Приложение 4. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ В ЗАЯВКЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА НАИМЕНОВАНИЯ (ИМЕНИ) ИЛИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ (МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЗАЯВИТЕЛЯ (ЗАЯВИТЕЛЕЙ)
Приложение N 4
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке
на государственную регистрацию
наименования места происхождения
товара и на предоставление
исключительного права на такое
наименование, а также в заявке
на предоставление исключительного
права на ранее зарегистрированное
наименование места происхождения
товара, или прилагаемым к указанным
заявкам документам и их формы 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ В ЗАЯВКЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ТОВАРА НАИМЕНОВАНИЯ (ИМЕНИ) ИЛИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ
(МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЗАЯВИТЕЛЯ (ЗАЯВИТЕЛЕЙ)
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
||||||||||
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
||||||||||
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
|||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении в заявке на наименование места происхождения товара наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)
|
|||||||||||
|
N заявки:
|
Дата подачи:
|
||||||||||
|
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
|
|||||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
||||||||||
|
Представитель:
|
|||||||||||
|
Прошу изменить в заявке на наименование места происхождения товара следующие сведения о заявителе (заявителях):
|
|||||||||||
|
имя или наименование заявителя
|
|||||||||||
|
место жительства или место нахождения заявителя
|
|||||||||||
|
(другие виды изменений)
|
|||||||||||
|
Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие)
|
|||||||||||
|
Новый(е) заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
|
|||||||||||
|
ОГРН:
|
ОГРНИП:
|
ИНН:
|
КПП
|
||||||||
|
КОД страны:
|
|||||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
||||||||||
|
Представитель:
|
|||||||||||
|
Адрес для переписки:
|
|||||||||||
|
Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах.
|
|||||||||||
|
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
|||||||||||
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица
|
||||||||||
|
ИНН:
КПП:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
||||||||||
|
Приложение(я) к заявлению:
|
Количество экз.
|
Количество листов
|
|||||||||
|
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по
|
|||||||||||
|
инициативе заявителя)
|
|||||||||||
|
листы для продолжения
|
|||||||||||
|
выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
|
|||||||||||
|
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
|
|||||||||||
|
предпринимателей
|
|||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||
|
данных заявителя
|
|||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||
|
данных представителя:
|
|||||||||||
|
не являющегося патентным поверенным
|
|||||||||||
|
являющегося патентным поверенным
|
|||||||||||
|
другие документы (указать):
|
|||||||||||
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
|||||||||||
|
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|||||||||||
|
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
|
|||||||||||
|
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
|||||||||||
|
Подпись
|
|||||||||||
|
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)
|
|||||||||||
|
"см. продолжение на дополнительном листе"
|
