Приложение 2. ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА РАНЕЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
Приложение N 2
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке
на государственную регистрацию
наименования места происхождения
товара и на предоставление
исключительного права на такое
наименование, а также в заявке
на предоставление исключительного
права на ранее зарегистрированное
наименование места происхождения
товара, или прилагаемым к указанным
заявкам документам и их формы 
ФОРМА ЗАЯВКИ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА РАНЕЕ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
|
ЗАЯВКА
на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное в Российской Федерации наименование места происхождения товара
|
|||||||||||||||
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
|
(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|||||||||||||
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности
|
(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)
|
||||||||||||||
|
Телефон:
|
Факс:
|
Электронная почта:
|
|||||||||||||
|
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
|
ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:
ОГРНИП:
ИНН:
КПП:
|
||||||||||||||
|
КОД страны
|
|||||||||||||||
|
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) заявителем для ведения дел по предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности
|
Является
|
||||||||||||||
|
Патентным(и)
|
|||||||||||||||
|
поверенным(и)
|
|||||||||||||||
|
Иным
|
|||||||||||||||
|
представителем
|
|||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
Телефон:
|
||||||||||||||
|
Факс:
|
|||||||||||||||
|
Адрес:
|
|||||||||||||||
|
Электронная почта:
|
|||||||||||||||
|
Срок представительства
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
|
Регистрационный(е) номер(а) патентного(ых) поверенного(ых)
|
||||||||||||||
|
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
|
|||||||||||||||
|
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
|
|||||||||||||||
|
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
|
|||||||||||||||
|
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
|
|||||||||||||||
|
Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах данного
|
|||||||||||||||
|
географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, исходящий N (место для указания исходящего N), дата выдачи заключения (место для указания даты) получено из (место для указания уполномоченного органа).
|
|||||||||||||||
|
Уплачена пошлина по п.
|
2.3
|
2.5 приложения к Положению о пошлинах.
|
|||||||||||||
|
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
|||||||||||||||
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица
|
||||||||||||||
|
ИНН:
КПП:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
||||||||||||||
|
Перечень прилагаемых документов:
|
Количество экз.
|
Количество листов
|
|||||||||||||
|
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по
|
|||||||||||||||
|
инициативе заявителя)
|
|||||||||||||||
|
заключение уполномоченного Правительством Российской
|
|||||||||||||||
|
Федерации органа (представляется по инициативе заявителя)
|
|||||||||||||||
|
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке
|
|||||||||||||||
|
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя
|
|||||||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||||||
|
данных заявителя
|
|||||||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||||||
|
данных представителя:
|
|||||||||||||||
|
не являющегося патентным поверенным
|
являющегося патентным поверенным
|
||||||||||||||
|
другой документ (указать, какой)
|
|||||||||||||||
|
дополнительные листы к настоящему заявлению
|
|||||||||||||||
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
|||||||||||||||
|
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|||||||||||||||
|
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
|
|||||||||||||||
|
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
|||||||||||||||
|
Подпись
|
|||||||||||||||
|
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии).
|
|||||||||||||||
|
"см. продолжение на дополнительном листе"
|
