Приложение 12. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВКИ
Приложение N 12
к Правилам 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВКИ
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ │ │ │ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │ │ Российская Федерация │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │ об отзыве заявки │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │N заявки │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Название промышленного образца │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявитель │ │(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│ │физического лица или наименование юридического лица (согласно│ │учредительному документу), место жительства или место нахождения с│ │указанием наименования и кода страны) │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу считать заявку отозванной │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ Приложение(я) к заявлению │Количество│Количество│ │ │ экз. │ стр. │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ доверенность, выданная представителю, в том │ │ │ ││ │ числе, являющемуся патентным поверенным │ │ │ │└─┘ (представляется, если она не была представлена │ │ │ │ранее) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │Мне известны последствия отзыва заявки: │ │- заявка приобретает статус отозванной с даты поступления заявления; │ │- рассмотрение заявки прекращается после направления решения об│ │удовлетворении заявления заявителя об отзыве заявки; │ │- права заявителя не могут основываться на этой заявке; │ │- просьба заявителя считать его заявление об отзыве недействительным,│ │поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении│ │заявления заявителя об отзыве заявки, не может быть удовлетворена │ │ │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│ │том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│ │сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │ │ │ │Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│ │заявлении. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием│ │должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата│ │подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│ │или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
