Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ
Приложение N 1
к Правилам 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ
┌──────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │
│ (дата │ │ │
│ регистрации) │ │ │
│ оригиналов │ │ │
│документов заявки │ │ │
├──────────────────┴────────────────┬─────────┴───────────────────────────┤
│ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │
│ │имя или наименование адресата) │
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │
│ о выдаче патента на промышленный │ │
│ образец │Телефон: Факс: Электронная почта:│
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │ В Федеральную службу по │
│ │ интеллектуальной собственности │
│ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │
│ │ г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995, │
│ │ Российская Федерация │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│(54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤
│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее - │ИДЕНТИФИКАТОРЫ │
│при наличии) физического лица или наименование │ЗАЯВИТЕЛЯ │
│юридического лица (согласно учредительному │ │
│документу), место жительства или место нахождения, │ОГРН _____________ │
│название страны и почтовый индекс) │КПП ______________ │
│┌─┐ │ │
││ │ промышленный образец создан за счет средств │ИНН ______________ │
│└─┘ федерального бюджета │СНИЛС ____________ │
│ Заявитель является: │ДОКУМЕНТ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │(серия, номер) │
│ │ │ государственным │ │ муниципальным │__________________ │
│ └─┘ заказчиком └─┘ заказчиком │ │
│ │КОД страны │
│ исполнитель работ ___________________________ │ │
│ (наименование) │ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │ │
│ │ │ исполнителем работ │ │ по государственному │ │
│ └─┘ └─┘ контракту │ │
│ ┌─┐ │ │
│ │ │ по муниципальному │ │
│ └─┘ контракту │ │
│ заказчик работ __________________________ │ │
│ (наименование) │ │
│ │ │
│ Контракт от _____________ N ____________ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│(лицо, назначенное заявителем своим представителем ││ │ патентный │
│для ведения дел по получению патента от его имени в │└─┘ поверенный │
│Федеральной службе по интеллектуальной собственности │┌─┐ │
│или являющееся таковым в силу закона) ││ │ представитель │
│ │└─┘ по доверенности│
│ │┌─┐ │
│ ││ │ представитель │
│ │└─┘ по закону │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Адрес │Факс: │
│ │ │
│ │Электронная почта: │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Срок представительства │Регистрационный │
│(если к заявлению приложена доверенность, срок может │номер патентного │
│не указываться) │поверенного _______│
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее - при │Адрес места │
│наличии) │жительства, │
│ │включающий │
│ │официальное │
│ │наименование │
│ │страны и ее код │
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│
│└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │
│ │
│Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации │
│сведений о выдаче патента │
│ │
│Подпись(и) автора(ов) │
│ │
│┌─┐ │
││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │
│└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤
│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │Количество│Количество│
│ │ листов в │ экз. │
│ │ экз. │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ описание промышленного образца │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ комплект изображений изделия │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ чертеж(и) общего вида изделия (изделий) │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ конфекционная карта │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │
│└─┘ патентной пошлины (пошлин) (представляется │ │ │
│по собственной инициативе заявителя) │ │ │
│(наименование документа) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ ходатайство о предоставлении права на │ │ │
││ │ освобождение от уплаты патентной пошлины или │ │ │
│└─┘ на уплату этой пошлины в уменьшенном размере │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия первой заявки (при испрашивании │ │ │
│└─┘ конвенционного приоритета) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │
│└─┘ публикации │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование │ │ │
│└─┘ документа) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │
│└─┘ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤
│┌─┐ копия документов заявки (описание, комплект │ │ │
││ │ изображения изделия(ий), чертеж(и) общего вида │ │ │
│└─┘ изделия) на машиночитаемом носителе │ │ │
│____________________________________ │ │ │
│ (вид носителя) │ │ │
│ │ │ │
│Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │
│машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │
│документов, представленных на бумажном носителе │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤
│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ {заполняется только при испрашивании приоритета │
│более раннего, чем дата подачи заявки) │
│ │
│ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате: │
│ │
│ ┌─┐ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции│
│1 │ │ по охране промышленной собственности │
│ └─┘ (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) │
│ (далее - Кодекс) │
│ ┌─┐ │
│2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке │
│ └─┘ (пункт 2 статьи 1381 Кодекса) │
│ ┌─┐ │
│3 │ │ подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса) │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│4 │ │ подачи/(приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 │
│ └─┘ Кодекса), из которой выделена настоящая заявка │
├────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤
│ N заявки │ Дата │Код страны подачи│
│ │ испрашиваемого │(при испрашивании│
│ │ приоритета на │ конвенционного │
│ │ основании │ приоритета) │
│ │ указанной заявки │ │
├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
├────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┤
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Уплачена пошлина │ │ по пункту __ приложения к Положению о пошлинах.│
│└─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ по пункту __ приложения к Положению о пошлинах.│
│ └─┘ │
│ Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество │
│(последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического │
│лица) │
│ │
│ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │
│ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │
│ СНИЛС КПП │
│ КИО │
│ │
│ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│
│ _________________________________ │
│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │
│пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4│
│пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│
│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│
│осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных,│
│указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│ │
│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│
│субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их│
│персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной│
│службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением│
│государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │
│(заполняется только заявителями по российским заявкам) │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том│
│числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах│
│Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет │
│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись │
│ │
│Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│
│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│
│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного│
│уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
