Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617 
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество,
а также (при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного
поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Адрес места жительства _____________________________________________
4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик ____________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер
налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество,
а также (при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного
поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Адрес места жительства _____________________________________________
4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик ____________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер
налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество,
а также (при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного
поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Адрес места жительства _____________________________________________
4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик ____________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер
налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество,
а также (при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного
поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ________________________________________________________
3. Адрес места жительства _____________________________________________
4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик ____________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер
налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом
Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении
Порядка ведения Государственной информационной системы
о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица:
основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор,
предусмотренный указанным приказом Казначейства России)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной
собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной
в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на ___ л.
(представляется по инициативе заявителя)
Подпись _______________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества
(последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата __________
