Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617 
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
по специализации: (выбрать из списка)
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать
из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Факс (с указанием кода города) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификаторы:
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного
экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные
(далее - плата за аттестацию).
Плательщик ________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика
или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
по специализации: (выбрать из списка)
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать
из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Факс (с указанием кода города) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификаторы:
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного
экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные
(далее - плата за аттестацию).
Плательщик ________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика
или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
по специализации: (выбрать из списка)
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать
из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Факс (с указанием кода города) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификаторы:
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного
экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные
(далее - плата за аттестацию).
Плательщик ________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика
или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
по специализации: (выбрать из списка)
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать
из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Факс (с указанием кода города) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификаторы:
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного
экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные
(далее - плата за аттестацию).
Плательщик ________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика
или иной идентификатор, предусмотренный Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
Форма
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), адрес
места жительства заявителя,
включая официальное наименование
государства)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес
на территории Российской
Федерации, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
(при наличии) номер(а)
телефона(ов), факса и адрес
электронной почты адресата)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать
из списка):
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных"
по специализации: (выбрать из списка)
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Адрес места жительства _________________________________________________
5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________
___________________________________________________________________________
6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного
в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать
из списка)
┌─┐
│ │ Наименование работодателя _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _________________________________________
Факс (с указанием кода города) ____________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) _____________________________________________________________
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификаторы:
СНИЛС _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного
экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные
(далее - плата за аттестацию).
Плательщик ________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер
индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика
или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России
от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения
Государственной информационной системы о государственных и муниципальных
платежах" (зарегистрирован в Минюсте России 25 декабря 2012 г.,
регистрационный N 26329); для юридического лица: основной
государственный регистрационный номер или иной идентификатор,
предусмотренный указанным приказом Казначейства России)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной
собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52,
ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; N 52,
ст. 6974; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30,
ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243).
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной
в данном заявлении.
Приложение:
1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л.
2. Копия трудовой книжки на ___ л.
3. Копии документов, подтверждающих не менее чем четырехлетний опыт работы
в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии
со специализацией, применительно к которой выражается желание быть
аттестованным и зарегистрированным в качестве патентного поверенного,
на ___ л.
4. Документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию, на ___ л.
(представляется по инициативе заявителя)
Подпись _______________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии)
лица, подписавшего заявление)
Дата __________
