МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 18 сентября 2020 г. N 605

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ И ХОДАТАЙСТВА,
ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ СОВЕРШЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ
ДЕЙСТВИЙ ПО ПРОДЛЕНИЮ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, А ТАКЖЕ О ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМ СИЛУ
ПРИКАЗА МИНЭКОНОМРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 30 СЕНТЯБРЯ 2015 Г.
N 706 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРОДЛЕНИЮ СРОКА
ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ
НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА"
И ВНЕСЕННЫХ В НЕГО ИЗМЕНЕНИЙ

В соответствии с пунктом 2 статьи 1246 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2019, N 30, ст. 4132), пунктом 1 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; 2020, N 27, ст. 4216), а также в соответствии с пунктом 2 Правил разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. N 373 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 22, ст. 3169; 2018, N 25, ст. 3696), приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

форму заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара (приложение N 1);

форму ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления (приложение N 2);

форму заявления об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара (приложение N 3);

форму заявления об отзыве ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления (приложение N 4).

2. Признать утратившими силу:

приказ Минэкономразвития России от 30 сентября 2015 г. N 706 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по продлению срока действия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара" (зарегистрирован в Минюсте России 25 декабря 2015 г., регистрационный N 40235);

пункт 17 изменений, которые вносятся в некоторые приказы Министерства экономического развития Российской Федерации в части обеспечения условий доступности для инвалидов предоставляемых Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственных услуг, утвержденных приказом Минэкономразвития России от 13 мая 2016 г. N 298 (зарегистрирован в Минюсте России 12 июля 2016 г., регистрационный N 42811);

пункт 17 изменений, вносимых в некоторые приказы Министерства экономического развития Российской Федерации в части уточнения порядка обжалования решений и действий (бездействия) Федеральной службы по интеллектуальной собственности и ее должностных лиц при предоставлении государственных услуг, а также уточнения состава лиц, уполномоченных на принятие решения в рамках выполнения административных процедур, утвержденных приказом Минэкономразвития России от 7 июня 2017 г. N 274 (зарегистрирован в Минюсте России 7 августа 2017 г., регистрационный N 47700).

Министр
М.Г.РЕШЕТНИКОВ

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 18.09.2020 N 605

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от
(указываются полное наименование правообладателя - юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)
СНИЛС
ИНН
КПП
Адрес для переписки
 

                                 Заявление
             о продлении срока действия исключительного права
             на географическое указание или наименование места
                           происхождения товара

    Прошу  продлить  на  десять  лет срок действия исключительного права на
географическое указание или наименование места происхождения товара N ____.
    Срок  действия  свидетельства об исключительном праве на географическое
указание   или    наименование   места    происхождения    товара  истекает
__________________________________________________________________________.
                      (указываются число, месяц, год)
     Настоящим  также  уведомляю,  что  моим   представителем  (патентным
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
       (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
    представителя; если представитель является патентным поверенным, то
                  указывается его регистрационный номер)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с данным заявлением.
    Дата  и  номер  заключения  уполномоченного  Правительством  Российской
Федерации  федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или организации,
уполномоченных  высшим  органом  государственной власти субъекта Российской
Федерации,  на  территории которого находится данный географический объект,
подтверждающего,  что  в границах данного географического объекта заявитель
производит  товар, отвечающий требованиям пункта 1 статьи 1516 Гражданского
кодекса   Российской   Федерации   (Собрание   законодательства  Российской
Федерации  2006,  N  52, ст. 5496; 2019, N 30, ст. 4132) (далее - ГК РФ), и
подтверждающего сведения, указанные в пункте 1 статьи 1522.1 ГК РФ (далее -
заключение): _____________________________________________________________.
     Уплачена  пошлина  по  подпункту  2.24  приложения N 1 к Положению о
патентных  и  иных  пошлинах  за  совершение  юридически значимых действий,
связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец,
с  государственной  регистрацией  товарного  знака  и знака обслуживания, с
государственной  регистрацией  и  предоставлением  исключительного права на
географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с
государственной  регистрацией отчуждения исключительного права на результат
интеллектуальной   деятельности   или   средство  индивидуализации,  залога
исключительного права, предоставления права использования такого результата
или  такого  средства  по договору, перехода исключительного права на такой
результат  или  такое  средство  без договора, утвержденному постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание
законодательства Российской Федерации 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 23, ст.
3681).
    Сведения о плательщике:
__________________________________________________________________________.
       (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                    или наименование юридического лица)

Идентификаторы  плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:

Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:
Для российского индивидуального предпринимателя:
ИНН:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Для иностранного юридического лица
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
ИНН или его аналог в иностранном государстве: (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Гражданство
(по общероссийскому классификатору стран мира):
Без гражданства
 

    Заявителю  известно,  что  в  соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
(Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2020,
N  17,  ст.  2701)  (далее  -  Федеральный  закон  "О персональных данных")
Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в
целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
    Заявитель  подтверждает  наличие согласия других субъектов персональных
данных,  указанных  в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку  их  персональных  данных,  приведенных  в настоящем заявлении, в
Федеральной   службе   по   интеллектуальной   собственности   в   связи  с
предоставлением  государственной  услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".
    Заявитель   подтверждает   достоверность   информации,   приведенной  в
настоящем заявлении.

    Приложение:
     документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя);
     доверенность;
     документ,  подтверждающий право заявителя на географическое указание
или  наименование  места происхождения товара в стране происхождения товара
на дату подачи заявления;
     заключение.

    Подпись:
    (подпись,  фамилия,  имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя
или представителя  заявителя  или  иного  уполномоченного  лица с указанием
должности  (при наличии) лица, подписавшего документ (для юридических лиц),
дата   подписи   (при   подписании   от  имени  юридического  лица  подпись
руководителя  или  иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее
наличии)

Дата ________________.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 18.09.2020 N 605

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ ПО ИСТЕЧЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
ИЛИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
ДЛЯ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от
(указываются полное наименование правообладателя - юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)
СНИЛС
ИНН
КПП
Адрес для переписки
 

                                ХОДАТАЙСТВО
        о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия
             исключительного права на географическое указание
                или наименование места происхождения товара
                           для подачи заявления

    Прошу   предоставить   шесть   месяцев   по  истечении  срока  действия
исключительного  права  на  географическое  указание или наименование места
происхождения  товара  для  подачи  заявления  о  продлении  срока действия
исключительного  права  на  географическое  указание или наименование места
происхождения товара N ______________.
    Срок  действия  свидетельства об исключительном праве на географическое
указание   или    наименование    места    происхождения   товара  истекает
__________________________________________________________________________.
                      (указываются число, месяц, год)
     Настоящим  также   уведомляю,  что  моим  представителем  (патентным
поверенным) является
__________________________________________________________________________,
       (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
     представителя; если представитель является патентным поверенным,
                 то указывается его регистрационный номер)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные  с  предоставлением  шестимесячного  срока для подачи заявления о
продлении  срока  действия исключительного права на географическое указание
или наименование места происхождения товара.
     Уплачена пошлина по подпункту 2.25 приложения  N  1  к  Положению  о
патентных  и  иных  пошлинах  за  совершение  юридически значимых действий,
связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец,
с  государственной  регистрацией  товарного  знака  и знака обслуживания, с
государственной  регистрацией  и  предоставлением  исключительного права на
географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с
государственной  регистрацией отчуждения исключительного права на результат
интеллектуальной   деятельности   или   средство  индивидуализации,  залога
исключительного права, предоставления права использования такого результата
или  такого  средства  по договору, перехода исключительного права на такой
результат  или  такое  средство  без договора, утвержденному постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст.  6170;  2020,  N 23,
ст. 3681).

    Сведения о плательщике:
__________________________________________________________________________.
       (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                    или наименование юридического лица)

Идентификаторы  плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:

Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:
Для российского индивидуального
предпринимателя:
ИНН:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Для иностранного юридического лица
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
ИНН или его аналог в иностранном государстве: (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Гражданство
(по общероссийскому классификатору стран мира):
Без гражданства
 

    Заявителю  известно,  что  в  соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
(Собрание законодательства Российской Федерации,  2006,  N  31,  ст.  3451;
2020,  N 17,  ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных")
Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве,
в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
    Заявитель  подтверждает  наличие согласия других субъектов персональных
данных,  указанных  в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку  их  персональных  данных,  приведенных  в настоящем заявлении, в
Федеральной   службе   по   интеллектуальной   собственности   в   связи  с
предоставлением  государственной  услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных".
    Заявитель   подтверждает   достоверность   информации,   приведенной  в
настоящем ходатайстве.

    Приложение:
     документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя);
     доверенность.

    Подпись:
    (подпись,  фамилия,  имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя
или  представителя  заявителя или иного  уполномоченного  лица  с указанием
должности  (при наличии) лица, подписавшего документ (для юридических лиц),
дата   подписи   (при   подписании   от  имени  юридического  лица  подпись
руководителя  или иного  уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее
наличии)

Дата __________________.

При оформлении ходатайства в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Приложение N 3
к приказу Минэкономразвития России
от 18.09.2020 N 605

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
ИЛИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от
(указываются полное наименование правообладателя - юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)
СНИЛС
ИНН
КПП
Адрес для переписки

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара
Регистрационный номер заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара (если известен заявителю): _______________.
Дата поступления в Федеральную службу по интеллектуальной собственности (если известна заявителю): _________________.
Прошу отозвать заявление о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара N ___________________.
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
_________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен подать заявление об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара N ________________.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Мне известны последствия отзыва заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара (подпункт 5 пункта 101 и абзац четвертый пункта 106 Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по продлению срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара, утвержденного приказом Роспатента от 31 августа 2020 г. N 118 (зарегистрирован в Минюсте России 14 сентября 2020 г., регистрационный N 59803):
- заявление о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара будет признано отозванным со дня направления заявителю решения об удовлетворении заявления об отзыве такого заявления;
- по заявлению о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара, признанному отозванным, юридически значимые действия не совершаются;
- просьба заявителя считать недействительным его заявление об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара, поступившее после направления заявителю уведомления об удовлетворении заявления об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара, не является основанием для отмены решения об удовлетворении заявления об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара.
Приложение: доверенность.
Подпись:
(подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя или иного уполномоченного лица с указанием должности (при наличии) лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее наличии)
Дата __________________.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Приложение N 4
к приказу Минэкономразвития России
от 18.09.2020 N 605

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ОТЗЫВЕ ХОДАТАЙСТВА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ
ПО ИСТЕЧЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА ДЛЯ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

Федеральная служба
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от
(указываются полное наименование правообладателя - юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)
ОГРН (ОГРНИП)
СНИЛС
ИНН
КПП
Адрес для переписки

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления
Регистрационный номер ходатайства (если известен заявителю): ____________________.
Дата поступления в Федеральную службу по интеллектуальной собственности (если известна заявителю): ____________________.
Прошу отозвать ходатайство о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара N ___________________.
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
_________________________________________________________________________,
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен подать заявление об отзыве ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара N ______________.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Мне известны последствия отзыва ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления (подпункт 5 пункта 92 и абзац четвертый пункта 97 Административного регламента предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги по продлению срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара, утвержденного приказом Роспатента от 31 августа 2020 г. N 118 (зарегистрирован в Минюсте России 14 сентября 2020 г., регистрационный N 59803):
- ходатайство о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления будет признано отозванным со дня направления заявителю решения об удовлетворении заявления об отзыве такого ходатайства;
- по ходатайству о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления, признанному отозванным, юридически значимые действия не совершаются;
- просьба заявителя считать недействительным его заявление об отзыве ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на географическое указание или наименование места происхождения товара для подачи заявления, поступившее после направления заявителю уведомления об удовлетворении заявления об отзыве такого ходатайства, не является основанием для отмены указанного результата предоставления государственной услуги.
Приложение: доверенность.
Подпись:
(подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности (при наличии) лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при ее наличии)
Дата _______________________________.

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.