Приложение 6. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
Приложение N 6
к Регламенту 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя (ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать изменения в залог (последующий залог),
зарегистрированный в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:
__________________________________________________________________________.
(указывается дата и номер государственной
регистрации залога (последующего залога)
1. В отношении
┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков)
└─┘
┌─┐
│ │ государственная регистрация N ________;
└─┘
┌─┐
│ │ международная регистрация N __________.
└─┘
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;
└─┘
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели(полезных моделей), патент(ы) N _______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;
└─┘
┌─┐
│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
└─┘
регистрационный N ________________________________________________________.
2. Сведения об изменениях:
2.1. Срок действия договора
┌─┐
│ │ на срок действия исключительного права
└─┘
┌─┐
│ │ на определенный в договоре срок:
└─┘
┌─┐
│ │ на срок до (по) ___________________;
└─┘
┌─┐
│ │ сроком на _________________________.
└─┘
2.2. Ограничение прав залогодателя использовать или распоряжаться
исключительным правом ____________________________________________________.
(если изменены)
2.3. Иные изменения ______________________________________________________.
3. Сведения о сторонах по договору:
3.1. Правообладатель - залогодатель _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического
лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным
документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес
места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
3.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель _________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического
лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным
документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес
места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)
┌─┐
4. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер
в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с государственной регистрацией изменения залога, по данному
заявлению.
5. Уплачены пошлины:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по п. │ │ 3.6.1 │ │ 3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
└─┘
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица
или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:
 Для российского юридического лица: |
Для иностранного юридического лица:
|
|
ИНН:
|
КИО (если имеется):
|
|
КПП:
|
КПП (если имеется):
|
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
|
ИНН:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|
СНИЛС:
|
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых
для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в
Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется
один из следующих документов:
┌─┐
│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся
└─┘
распоряжении исключительным правом на РИД;
┌─┐
│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;
└─┘
┌─┐
│ │ договор (соглашение об изменении).
└─┘
8. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя
(залогодателя), с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) залогодержателя,
последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего
лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Приложение:
┌─┐
│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
└─┘ (представляется по инициативе заявителя)
┌─┐
│ │ доверенность;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
└─┘
представителя:
┌─┐
│ │ не являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, указанный в пункте 7 настоящего заявления;
└─┘
┌─┐
│ │ иной документ.
└─┘
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
