Приложение 4. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ

Приложение N 4
к Регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

                                         В Федеральную службу
                                         по интеллектуальной собственности
                                         Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                         г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                         ----------------------------------
                                         от _______________________________
                                         (фамилия,       имя,      отчество
                                         (последнее  - при наличии) и адрес
                                         места   жительства   или    полное
                                         наименование  организации  и адрес
                                         места   нахождения   стороны   или
                                         сторон договора (заявителя(ей)
                                         __________________________________
                                         Адрес для переписки ______________
                                         __________________________________
                                         (полный    почтовый    адрес    на
                                         территории  Российской  Федерации,
                                         наименование     адресата     (для
                                         юридического   лица)  или  фамилия
                                         и инициалы (для физического лица),
                                         номер   телефона,  факса  и  адрес
                                         электронной  почты  (при наличии).
                                         Допускается    указание    полного
                                         почтового   адреса  на  территории
                                         другого     государства,      если
                                         международным            договором
                                         Российской Федерации предусмотрена
                                         возможность    ведения    дел    с
                                         Роспатентом        непосредственно
                                         национальными          заявителями
                                         такого     государства     и    их
                                         патентных поверенных)

                                 Заявление

    Прошу  зарегистрировать  изменения в предоставление права использования
по
┌─┐
│ │ лицензионному договору;
└─┘
┌─┐
│ │ сублицензионному договору, зарегистрированное в Федеральной службе по
└─┘ интеллектуальной собственности:
__________________________________________________________________________.
    (указывается дата и номер государственной регистрации распоряжения
                               по договору)

1. В отношении:
┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков)
└─┘
    ┌─┐
    │ │ государственная регистрация N ___________;
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ международная регистрация N _____________;
    └─┘
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;
└─┘
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ евразийского патента(ов) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ топологии  интегральной  микросхемы (топологий интегральных микросхем),
└─┘ регистрационный N __________.

2. Сведения об изменениях:

2.1. Вид лицензии:
┌─┐
│ │ исключительная лицензия;
└─┘
┌─┐
│ │ неисключительная лицензия (простая лицензия).
└─┘

2.2. Территория действия
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

2.3. Срок действия договора
┌─┐
│ │ на срок действия исключительного права;
└─┘
┌─┐
│ │ на определенный в договоре срок:
└─┘
                                      ┌─┐
                                      │ │ на срок до (по) ________________;
                                      └─┘
                                      ┌─┐
                                      │ │ сроком на ______________________.
                                      └─┘

2.4.  Способы  использования  результата  интеллектуальной деятельности или
товары  и  услуги,  в отношении которых предоставляется право использования
средства индивидуализации _________________________________________________
__________________________________________________________________________.

3.  Наличие  согласия  на  предоставление  права  использования  результата
интеллектуальной    деятельности    или    средства   индивидуализации   по
сублицензионному договору _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                 (заполняется при наличии такого условия)

4.  Предоставление  права  использования может быть прекращено на основании
расторжения договора в одностороннем порядке ______________________________
__________________________________________________________________________.
                 (заполняется при наличии такого условия)

5. Иные изменения ________________________________________________________.

6. Сведения о сторонах договора:

6.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами  русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)

6.2. Лицензиат, сублицензиат ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)

6.3. Сублицензиар _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами русского алфавита.

   ┌─┐
7. │ │ Настоящим   также  уведомляю,  что  моим  представителем  (патентным
   └─┘ поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
 (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным
    поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные  с  государственной регистрацией изменения в предоставление права
использования по данному заявлению.

8. Уплачены пошлины:
┌─┐       ┌─┐       ┌─┐
│ │ по п. │ │ 3.6.1 │ │ 3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;
└─┘       └─┘       └─┘
┌─┐
│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
└─┘

Сведения о плательщике
__________________________________________________________________________.
           (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
                            юридического лица)

Идентификаторы  плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:

Для российского юридического лица:
Для иностранного юридического лица:
ИНН:
КИО (если имеется):
КПП:
КПП (если имеется):
Для российского физического лица:
Для иностранного физического лица:
ИНН:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

9.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных,   указанных   в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для
предоставления государственной услуги.
    Заявитель  подтверждает  наличие согласия других субъектов персональных
данных,  указанных  в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку  их  персональных  данных,  приведенных  в настоящем заявлении, в
Роспатенте  в  связи  с  предоставлением  государственной  услуги. Согласия
оформлены  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Заявитель   подтверждает   достоверность   информации,   приведенной  в
настоящем заявлении.

10.  В  случае  подачи заявления одной из сторон по договору представляется
один из следующих документов:
┌─┐
│ │ подписанное  сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении
└─┘ исключительным правом на РИД;
┌─┐
│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора, соглашения об изменении;
└─┘
┌─┐
│ │ договор, соглашение об изменении.
└─┘

11. Подписи и печати сторон

Подпись(и)  и  (или)  печать(и)  (последнее - при наличии) правообладателя,
сублицензиата, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) _______________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и)   и  (или)  печать(и)  (последнее  -  при  наличии)  лицензиата,
сублицензиата, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) _______________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

    Приложение:
      ┌─┐
      │ │ документ(ны), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
      └─┘    (представляется по инициативе заявителя)
      ┌─┐
      │ │ доверенность;
      └─┘
      ┌─┐
      │ │ документ,   подтверждающий  согласие  на  обработку  персональных
      └─┘ данных представителя:
        ┌─┐
        │ │ не являющегося патентным поверенным;
        └─┘
        ┌─┐
        │ │ являющегося патентным поверенным;
        └─┘
      ┌─┐
      │ │ документы, указанные в пункте 10 настоящего заявления;
      └─┘
      ┌─┐
      │ │ иной документ.
      └─┘

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.