Приложение 4. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ
Приложение N 4
к Регламенту 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать изменения в предоставление права использования
по
┌─┐
│ │ лицензионному договору;
└─┘
┌─┐
│ │ сублицензионному договору, зарегистрированное в Федеральной службе по
└─┘ интеллектуальной собственности:
__________________________________________________________________________.
(указывается дата и номер государственной регистрации распоряжения
по договору)
1. В отношении:
┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков)
└─┘
┌─┐
│ │ государственная регистрация N ___________;
└─┘
┌─┐
│ │ международная регистрация N _____________;
└─┘
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;
└─┘
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ евразийского патента(ов) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
└─┘ регистрационный N __________.
2. Сведения об изменениях:
2.1. Вид лицензии:
┌─┐
│ │ исключительная лицензия;
└─┘
┌─┐
│ │ неисключительная лицензия (простая лицензия).
└─┘
2.2. Территория действия
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Срок действия договора
┌─┐
│ │ на срок действия исключительного права;
└─┘
┌─┐
│ │ на определенный в договоре срок:
└─┘
┌─┐
│ │ на срок до (по) ________________;
└─┘
┌─┐
│ │ сроком на ______________________.
└─┘
2.4. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или
товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования
средства индивидуализации _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Наличие согласия на предоставление права использования результата
интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по
сублицензионному договору _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(заполняется при наличии такого условия)
4. Предоставление права использования может быть прекращено на основании
расторжения договора в одностороннем порядке ______________________________
__________________________________________________________________________.
(заполняется при наличии такого условия)
5. Иные изменения ________________________________________________________.
6. Сведения о сторонах договора:
6.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
6.2. Лицензиат, сублицензиат ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)
6.3. Сублицензиар _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита.
┌─┐
7. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘ поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным
поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с государственной регистрацией изменения в предоставление права
использования по данному заявлению.
8. Уплачены пошлины:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по п. │ │ 3.6.1 │ │ 3.15.1 приложения к Положению о пошлинах;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
└─┘
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:
 Для российского юридического лица: |
Для иностранного юридического лица:
|
|
ИНН:
|
КИО (если имеется):
|
|
КПП:
|
КПП (если имеется):
|
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
|
ИНН:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|
СНИЛС:
|
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
9. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для
предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в
Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
10. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется
один из следующих документов:
┌─┐
│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении
└─┘ исключительным правом на РИД;
┌─┐
│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора, соглашения об изменении;
└─┘
┌─┐
│ │ договор, соглашение об изменении.
└─┘
11. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя,
сублицензиата, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) _______________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата,
сублицензиата, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, последнее при наличии) _______________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Приложение:
┌─┐
│ │ документ(ны), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
└─┘ (представляется по инициативе заявителя)
┌─┐
│ │ доверенность;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
└─┘ данных представителя:
┌─┐
│ │ не являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ документы, указанные в пункте 10 настоящего заявления;
└─┘
┌─┐
│ │ иной документ.
└─┘
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
