Приложение 13. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Приложение N 13
к Регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

                                         В Федеральную службу
                                         по интеллектуальной собственности
                                         Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                         г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                         ----------------------------------
                                         от _______________________________
                                         (фамилия,       имя,      отчество
                                         (последнее  - при наличии) и адрес
                                         места   жительства   или    полное
                                         наименование  организации  и адрес
                                         места   нахождения   стороны   или
                                         сторон договора (заявителя(ей)
                                         __________________________________
                                         Адрес для переписки ______________
                                         __________________________________
                                         (полный    почтовый    адрес    на
                                         территории  Российской  Федерации,
                                         наименование     адресата     (для
                                         юридического   лица)  или  фамилия
                                         и инициалы (для физического лица),
                                         номер   телефона,  факса  и  адрес
                                         электронной  почты  (при наличии).
                                         Допускается    указание    полного
                                         почтового   адреса  на  территории
                                         другого     государства,      если
                                         международным            договором
                                         Российской Федерации предусмотрена
                                         возможность    ведения    дел    с
                                         Роспатентом        непосредственно
                                         национальными          заявителями
                                         такого     государства     и    их
                                         патентных поверенных)

                                 Заявление

    Прошу  зарегистрировать прекращение права использования РИД на условиях
принудительной   лицензии,   зарегистрированной  в  Федеральной  службе  по
интеллектуальной собственности
__________________________________________________________________________,
   (указывается дата и номер государственной регистрации предоставления
       права использования РИД на условиях принудительной лицензии)

1. В отношении
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │  промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________.
└─┘

2. Сведения о сторонах:

2.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами  русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)

2.2.  Лицо,  которому  предоставлено  право  использования  РИД на условиях
принудительной лицензии __________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)

   ┌─┐
3. │ │ Настоящим   также  уведомляю,  что  моим  представителем  (патентным
   └─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
      (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
         патентным поверенным, то указывается его регистрационный
                            номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с прекращением права использования РИД на условиях принудительной
лицензии.

4.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных,   указанных   в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для
предоставления государственной услуги.
    Заявитель  подтверждает  наличие согласия других субъектов персональных
данных,  указанных  в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку  их  персональных  данных,  приведенных  в настоящем заявлении, в
Роспатенте  в  связи  с  предоставлением  государственной  услуги. Согласия
оформлены  в  соответствии со 

Приложение N 13
к Регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)

                                         В Федеральную службу
                                         по интеллектуальной собственности
                                         Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                         г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                         ----------------------------------
                                         от _______________________________
                                         (фамилия,       имя,      отчество
                                         (последнее  - при наличии) и адрес
                                         места   жительства   или    полное
                                         наименование  организации  и адрес
                                         места   нахождения   стороны   или
                                         сторон договора (заявителя(ей)
                                         __________________________________
                                         Адрес для переписки ______________
                                         __________________________________
                                         (полный    почтовый    адрес    на
                                         территории  Российской  Федерации,
                                         наименование     адресата     (для
                                         юридического   лица)  или  фамилия
                                         и инициалы (для физического лица),
                                         номер   телефона,  факса  и  адрес
                                         электронной  почты  (при наличии).
                                         Допускается    указание    полного
                                         почтового   адреса  на  территории
                                         другого     государства,      если
                                         международным            договором
                                         Российской Федерации предусмотрена
                                         возможность    ведения    дел    с
                                         Роспатентом        непосредственно
                                         национальными          заявителями
                                         такого     государства     и    их
                                         патентных поверенных)

                                 Заявление

    Прошу  зарегистрировать прекращение права использования РИД на условиях
принудительной   лицензии,   зарегистрированной  в  Федеральной  службе  по
интеллектуальной собственности
__________________________________________________________________________,
   (указывается дата и номер государственной регистрации предоставления
       права использования РИД на условиях принудительной лицензии)

1. В отношении
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │  промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________.
└─┘

2. Сведения о сторонах:

2.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами  русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)

2.2.  Лицо,  которому  предоставлено  право  использования  РИД на условиях
принудительной лицензии __________________________________________________.
(указываются  в  именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая  организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и  адрес  места  нахождения  или  фамилия,  имя,  отчество (последнее - при
наличии)  физического  лица,  индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства,  включая  официальное  наименование  страны  с  указанием  кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для   российского   юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного  лица  соответствующие  сведения  указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)

   ┌─┐
3. │ │ Настоящим   также  уведомляю,  что  моим  представителем  (патентным
   └─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
      (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
         патентным поверенным, то указывается его регистрационный
                            номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с прекращением права использования РИД на условиях принудительной
лицензии.

4.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального  закона  от  27  июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных,   указанных   в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для
предоставления государственной услуги.
    Заявитель  подтверждает  наличие согласия других субъектов персональных
данных,  указанных  в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку  их  персональных  данных,  приведенных  в настоящем заявлении, в
Роспатенте  в  связи  с  предоставлением  государственной  услуги. Согласия
оформлены  в  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Заявитель   подтверждает   достоверность   информации,   приведенной  в
настоящем заявлении.

5. Подписи и печати сторон

Подпись(и)  и  (или) печатъ(и) (последнее - при наличии) правообладателя, с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и)  и  (или)  печать(и)  (последнее  -  при  наличии)  лицензиата с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

    Приложение:
     ┌─┐
     │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
     └─┘     (представляется по инициативе заявителя)
     ┌─┐
     │ │ решение  суда  о  прекращении  права использования РИД на условиях
     └─┘
     принудительной лицензии;
     ┌─┐
     │ │ доверенность;
     └─┘
     ┌─┐
     │ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
     └─┘
     представителя:
        ┌─┐
        │ │ не являющегося патентным поверенным;
        └─┘
        ┌─┐
        │ │ являющегося патентным поверенным.
        └─┘