Приложение 13. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
Приложение N 13
к Регламенту 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать прекращение права использования РИД на условиях
принудительной лицензии, зарегистрированной в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности
__________________________________________________________________________,
(указывается дата и номер государственной регистрации предоставления
права использования РИД на условиях принудительной лицензии)
1. В отношении
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________.
└─┘
2. Сведения о сторонах:
2.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
2.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях
принудительной лицензии __________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)
┌─┐
3. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный
номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с прекращением права использования РИД на условиях принудительной
лицензии.
4. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для
предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в
Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со Приложение N 13
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать прекращение права использования РИД на условиях
принудительной лицензии, зарегистрированной в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности
__________________________________________________________________________,
(указывается дата и номер государственной регистрации предоставления
права использования РИД на условиях принудительной лицензии)
1. В отношении
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __________.
└─┘
2. Сведения о сторонах:
2.1. Правообладатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
2.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях
принудительной лицензии __________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)
┌─┐
3. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный
номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с прекращением права использования РИД на условиях принудительной
лицензии.
4. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для
предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных
данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на
обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в
Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006
г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
5. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печатъ(и) (последнее - при наличии) правообладателя, с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Приложение:
┌─┐
│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
└─┘ (представляется по инициативе заявителя)
┌─┐
│ │ решение суда о прекращении права использования РИД на условиях
└─┘
принудительной лицензии;
┌─┐
│ │ доверенность;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных
└─┘
представителя:
┌─┐
│ │ не являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ являющегося патентным поверенным.
└─┘
