Приложение 11. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
Приложение N 11
к Регламенту 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать прекращение залога (последующего залога),
зарегистрированного в Федеральной службе по интеллектуальной собственности:
__________________________________________________________________________.
(указывается дата и номер государственной регистрации залога
(последующего залога)
1. В отношении
┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков)
└─┘
┌─┐
│ │ государственная регистрация N ________;
└─┘
┌─┐
│ │ международная регистрация N __________;
└─┘
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;
└─┘
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;
└─┘
┌─┐
│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
└─┘
регистрационный N ________________________________________________________.
2.
┌─┐
│ │ Право использования прекращается на основании расторжения договора в
└─┘
одностороннем порядке;
┌─┐
│ │ право использования прекращается на основании соглашения сторон;
└─┘
┌─┐
│ │ право использования прекращается на основании решения суда.
└─┘
3. Сведения о сторонах договора:
3.1. Правообладатель-залогодатель _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
3.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель _________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита)
┌─┐
4. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘
поверенным) является:
__________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный
номер в Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с государственной регистрацией прекращения залога (последующего
залога), по данному заявлению.
5. Уплачены пошлины:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по п. │ │ 3.7 │ │ 3.16 приложения к Положению о пошлинах;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
└─┘
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица:
|
|
ИНН:
|
КИО (если имеется):
|
|
КПП:
|
КПП (если имеется):
|
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
|
ИНН:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|
СНИЛС:
|
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
6. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. 7. В случае подачи заявления одной из сторон по договору представляется один из следующих документов: ┌─┐ │ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении └─┘ исключительным правом на РИД; ┌─┐ │ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора; └─┘ ┌─┐ │ │ договор, соглашение о расторжении договора; └─┘ ┌─┐ │ │ решение суда. └─┘ 8. Подписи и печати сторон Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее при наличии) правообладателя - залогодателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись ___________________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________ Должность (для юридических лиц) ___________________________________________ Дата ______________________________________________________________________ Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) залогодержателя, вторичного залогодержателя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись ___________________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________ Должность (для юридических лиц) ___________________________________________ Дата ______________________________________________________________________ Приложение: ┌─┐ │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; └─┘ (представляется по инициативе заявителя) ┌─┐ │ │ доверенность; └─┘ ┌─┐ │ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных └─┘ представителя: ┌─┐ │ │ не являющегося патентным поверенным; └─┘ ┌─┐ │ │ являющегося патентным поверенным; └─┘ ┌─┐ │ │ документы, указанные в пункте 7 настоящего заявления; └─┘ ┌─┐ │ │ иной документ. └─┘
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
