Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ОТЧУЖДЕНИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА ПО ДОГОВОРУ НА РИД
Приложение N 1
к Регламенту 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ОТЧУЖДЕНИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО
ПРАВА ПО ДОГОВОРУ НА РИД
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)
|
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N
|
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
----------------------------------
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать отчуждение исключительного права в отношении
1.
┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков) N __________________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;
└─┘
Товары и (или) услуги, в отношении которых осуществляется отчуждение:
┌─┐
│ │ отчуждение товарного знака в отношении всех товаров и (или) услуг;
└─┘
┌─┐
│ │ отчуждение товарного знака в отношении части товаров и (или)
└─┘ услуг ________________________________________________________________;
┌─┐
│ │ отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении всех товаров и
└─┘ (или) услуг;
┌─┐
│ │ отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении части товаров и
└─┘ (или) услуг __________________________________________________________;
┌─┐
│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;
└─┘
┌─┐
│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;
└─┘
┌─┐
│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),
└─┘ регистрационный N ____________________________________________________;
┌─┐
│ │ программы (программ) для ЭВМ, регистрационный N ______________________;
└─┘
┌─┐
│ │ базы (баз) данных, регистрационный N _________________________________.
└─┘
2. На имя лица (приобретатель)
__________________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, а также номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они
имеются). Для российского юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ,
ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения
указываются в транслитерации буквами русского алфавита Если новых
правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в
отдельности)
3. Адрес для переписки с приобретателем
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес для переписки нового(ых) правообладателя(ей)
4. Правообладатель _______________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,
включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),
и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места
жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода
страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).
Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для
иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации
буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них
указываются для каждого в отдельности)
┌─┐
5. │ │ Сведения, подтверждающие уплату всех патентных пошлин, от уплаты
└─┘ которых был освобожден патентообладатель.
┌─┐
6. │ │ Настоящим также уведомляю, что представителем(ями) (патентным(и)
└─┘ поверенным(и) является(ются):
__________________________________________________________________________,
(указываются Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный
номер в Роспатенте)
который(ые) уполномочен(ы) вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с государственной регистрацией отчуждения
исключительного права по данному заявлению.
7. Уплачены пошлины:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по п. │ │ 3.2, │ │ 3.12 приложения к Положению о пошлинах;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.
└─┘
Сведения о плательщике:
__________________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:
 Для российского юридического лица: |
Для иностранного юридического лица:
|
|
ИНН:
|
КИО (если имеется):
|
|
КПП:
|
КПП (если имеется):
|
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
|
ИНН:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|
СНИЛС:
|
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
8. Заявителю(ям) известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых
для предоставления государственной услуги.
Заявитель(и) подтверждает(ют) наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия
представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в
настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной
услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель(и) подтверждает(ют) достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
9. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один
из следующих документов:
┌─┐
│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении
└─┘ исключительным правом на РИД;
┌─┐
│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;
└─┘
┌─┐
│ │ договор.
└─┘
10. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) приобретателя с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись ___________________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________
Должность (для юридических лиц) ___________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Приложение:
┌─┐
│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины
└─┘ (представляется по инициативе заявителя)
┌─┐
│ │ доверенность;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
└─┘ данных представителя:
┌─┐
│ │ не являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ являющегося патентным поверенным;
└─┘
┌─┐
│ │ документ, указанный в пункте 9 настоящего заявления;
└─┘
┌─┐
│ │ другой документ (указать, какой).
└─┘
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.
