Приложение 5. Приказ Минэкономразвития России от 12.01.2026 N 1 "Об аттестации и регистрации патентных поверенных" (вместе с "Порядком деятельности квалификационной комиссии", "Порядком деятельности апелляционной комиссии", "Порядком ведения Реестра патентных поверенных РФ") (Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2026 N 85492)
Приложение 5. форма
Приложение N 5
к приказу Минэкономразвития России
от 12 января 2026 г. N 1 
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
патентного поверенного о внесении изменений
в Реестр патентных поверенных Российской Федерации
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя - патентного поверенного,
адрес его регистрации по месту
жительства (месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
гражданина Российской Федерации,
серия ___________ N __________
_________________________________________
_________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС <1> (при наличии) _________________
ИНН <2> (при наличии) _________________
Номер регистрации патентного
поверенного _____________________________
Контактные данные _______________________
_________________________________________
_________________________________________
(номер телефона (при наличии), (или)
адрес электронной почты (при наличии),
по которым осуществляется связь
с заявителем - патентным поверенным)
Прошу внести изменения в Реестр патентных поверенных Российской
Федерации в отношении:
┌─┐
│ │ фамилии, имени, отчества (при наличии)
└─┘
┌─┐
│ │ адреса на территории Российской Федерации, по которому любое лицо может
└─┘ вести переписку с патентным поверенным
┌─┐
│ │ адреса электронной почты, по которому любое лицо может связаться с
└─┘ патентным поверенным
┌─┐
│ │ номера контактного телефона, по которому любое лицо может связаться с
└─┘ патентным поверенным
┌─┐
│ │ номера факса, по которому любое лицо может связаться с патентным
└─┘ поверенным
┌─┐
│ │ указания порядка осуществления патентным поверенным профессиональной
└─┘ деятельности на дату подачи настоящего заявления
┌─┐
│ │ на основании трудового договора с работодателем (юридическим лицом
└─┘ или индивидуальным предпринимателем)
┌─┐
│ │ самостоятельно
└─┘
┌─┐
│ │ наименования работодателя патентного поверенного
└─┘
┌─┐
│ │ сведений о языках, на которых осуществляется переписка с патентным
└─┘ поверенным при осуществлении его профессиональной деятельности
┌─┐
│ │ наименования общественных объединений и саморегулируемых организаций
└─┘ патентных поверенных, членом (участником) которых является патентный
поверенный
┌─┐
│ │ мер взыскания, предусмотренных статьями 9 и 10 Приложение N 5
к приказу Минэкономразвития России
от 12 января 2026 г. N 1
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
патентного поверенного о внесении изменений
в Реестр патентных поверенных Российской Федерации
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя - патентного поверенного,
адрес его регистрации по месту
жительства (месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
гражданина Российской Федерации,
серия ___________ N __________
_________________________________________
_________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС <1> (при наличии) _________________
ИНН <2> (при наличии) _________________
Номер регистрации патентного
поверенного _____________________________
Контактные данные _______________________
_________________________________________
_________________________________________
(номер телефона (при наличии), (или)
адрес электронной почты (при наличии),
по которым осуществляется связь
с заявителем - патентным поверенным)
Прошу внести изменения в Реестр патентных поверенных Российской
Федерации в отношении:
┌─┐
│ │ фамилии, имени, отчества (при наличии)
└─┘
┌─┐
│ │ адреса на территории Российской Федерации, по которому любое лицо может
└─┘ вести переписку с патентным поверенным
┌─┐
│ │ адреса электронной почты, по которому любое лицо может связаться с
└─┘ патентным поверенным
┌─┐
│ │ номера контактного телефона, по которому любое лицо может связаться с
└─┘ патентным поверенным
┌─┐
│ │ номера факса, по которому любое лицо может связаться с патентным
└─┘ поверенным
┌─┐
│ │ указания порядка осуществления патентным поверенным профессиональной
└─┘ деятельности на дату подачи настоящего заявления
┌─┐
│ │ на основании трудового договора с работодателем (юридическим лицом
└─┘ или индивидуальным предпринимателем)
┌─┐
│ │ самостоятельно
└─┘
┌─┐
│ │ наименования работодателя патентного поверенного
└─┘
┌─┐
│ │ сведений о языках, на которых осуществляется переписка с патентным
└─┘ поверенным при осуществлении его профессиональной деятельности
┌─┐
│ │ наименования общественных объединений и саморегулируемых организаций
└─┘ патентных поверенных, членом (участником) которых является патентный
поверенный
┌─┐
│ │ мер взыскания, предусмотренных статьями 9 и 10 Федерального закона
└─┘ от 30 декабря 2008 г. N 316-ФЗ "О патентных поверенных" и примененных в
отношении патентного поверенного
Сведения, которые следует изменить:
Сведения в измененном виде:
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных
данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для
предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.
Подпись _______________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества
(при наличии) заявителя)
Дата _______________
--------------------------------
<1> Страховой номер индивидуального лицевого счета.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.