Приложение 4. Приказ Минэкономразвития России от 12.01.2026 N 1 "Об аттестации и регистрации патентных поверенных" (вместе с "Порядком деятельности квалификационной комиссии", "Порядком деятельности апелляционной комиссии", "Порядком ведения Реестра патентных поверенных РФ") (Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2026 N 85492)
Приложение 4. форма
Приложение N 4
к приказу Минэкономразвития России
от 12 января 2026 г. N 1 
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в качестве патентного поверенного
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя, адрес его регистрации
по месту жительства (месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
гражданина Российской Федерации, серия
___________ N ______________
__________________________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС <1> (при наличии) __________________
ИНН <2> (при наличии) __________________
Адрес для переписки с Роспатентом ________
__________________________________________
(почтовый адрес и (или) адрес электронной
почты (при наличии), по которым
осуществляется связь с заявителем,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Номер телефона (при наличии) _____________
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного:
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Приложение N 4
к приказу Минэкономразвития России
от 12 января 2026 г. N 1
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в качестве патентного поверенного
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя, адрес его регистрации
по месту жительства (месту пребывания)
Документ, удостоверяющий личность
гражданина Российской Федерации, серия
___________ N ______________
__________________________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
СНИЛС <1> (при наличии) __________________
ИНН <2> (при наличии) __________________
Адрес для переписки с Роспатентом ________
__________________________________________
(почтовый адрес и (или) адрес электронной
почты (при наличии), по которым
осуществляется связь с заявителем,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Номер телефона (при наличии) _____________
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного:
┌─┐
│ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г.
└─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" (далее - Федеральный закон
"О патентных поверенных")
┌─┐
│ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных поверенных"
└─┘
по специализации:
┌─┐
│ │ изобретения и полезные модели
└─┘
┌─┐
│ │ промышленные образцы
└─┘
┌─┐
│ │ товарные знаки и знаки обслуживания
└─┘
┌─┐
│ │ географические указания и наименования мест происхождения товаров
└─┘
┌─┐
│ │ программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии
└─┘ интегральных микросхем
О себе сообщаю также следующее:
Гражданство _______________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование (наименование образовательной организации высшего образования и
год ее окончания) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со
специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в
качестве патентного поверенного
Период работы
Содержание работы, полное наименование юридического лица, фамилии, имени, отчества (при наличии) физического лица и адреса в пределах места нахождения (регистрации по месту жительства (месту пребывания) работодателя
Документы, подтверждающие опыт работы
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в
течение не менее шести месяцев с выдачей рекомендации патентного
поверенного, под руководством которого проходила стажировка (в случае
прохождения стажировки)
Период стажировки
Фамилия, имя, отчество (при наличии) патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка, и адрес его местонахождения (регистрации по месту жительства (месту пребывания)
Дата и номер срочного трудового договора со стажером патентного поверенного для прохождения стажировки
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
Сведения о выполненных работах
Период выполнения работ
Вид работ
Объем работ (количество часов, заявок, судебных дел и иных видов работ в свободной форме)
Реквизиты делопроизводства, при наличии (номера поданных или оформленных заявок, договоров, судебных дел и решений)
Краткое описание работ
начало
окончание
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время:
┌─┐
│ │ полное наименование работодателя ______________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ осуществление самостоятельной деятельности
└─┘
Контактные данные для отражения в Реестре патентных поверенных Российской
Федерации, по которым любое лицо может вести переписку с патентным
поверенным:
адрес на территории Российской Федерации __________________________________
___________________________________________________________________________
телефон (при наличии) _____________________________________________________
факс (при наличии) ________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Сведения о плательщике
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование
юридического лица)
Настоящим подтверждаю, что мне известно, что в соответствии
с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку
персональных данных субъектов, персональных данных, указанных в настоящем
заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной
услуги.
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
Приложение:
┌─┐
│ │ копии документов, подтверждающих соблюдение требования,
└─┘ предусмотренного пунктом 4 части 2 статьи 2 Федерального закона "О
патентных поверенных", на ___ л.
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию (по инициативе
└─┘ заявителя), на ___ л.
Подпись _______________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества
(при наличии) заявителя)
Дата _______________
--------------------------------
<1> Страховой номер индивидуального лицевого счета.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.