Приложение 3.
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
дипломатическими представительствами
или консульскими учреждениями
Российской Федерации либо
представительствами МИДа России,
находящимися в пределах приграничной
территории, в том числе в пунктах
пропуска через Государственную границу
Российской Федерации, временного
документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
и дающего ему право на въезд
(возвращение) в Российскую Федерацию,
утвержденному приказом МИД России
от 28.06.2012 N 10304 
Заявление о выдаче свидетельства
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
___________________________________________________________________________
(наименование загранучреждения или представительства)
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________ Место
____________________________________________________________ для фотографии
2. Число, месяц и год рождения: ___________________________________________
3. Пол: ___________
4. Место рождения: ________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
5. Гражданство: ___________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) в России __________________________________
индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
7. Адрес фактического проживания в России: ________________________________
республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
8. Последнее место работы в России: _______________________________________
___________________________________________________________________________
должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,
учреждения, организации
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за
пределами территории Российской Федерации, утраченном заявителем
(при их наличии), либо срок действия которого истек, либо который стал
непригодным для использования или его владельцу отказано в оформлении
(выдаче) паспорта в связи с наличием оснований для временного ограничения
его права на выезд из Российской Федерации:
серия _______ номер _______ выдан "__" _________ 20__ года
___________________________________________________________________________
указать, кем выдан
10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность
заявителя за пределами территории Российской Федерации либо причины, по
которым этот документ стал непригоден для использования: __________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с
заявителем), внесенные в утраченный основной документ, удостоверяющий
личность заявителя за пределами территории Российской Федерации либо в
документ, срок действия которого истек или который стал непригодным для
использования:
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан
(оборотная сторона)
13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых
в России: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон
14. Дата выезда из России: "__" _________ 20__ года
15. Цель поездки: _________________________________________________________
туризм, командировка, частная
16. Адрес места жительства в стране пребывания: ___________________________
адрес и телефон
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года
18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут
следования: _______________________________________________________________
Сведения о законном представителе либо представителе:
----------------------------------
19. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
20. Год, число, месяц рождения: ____________________ 21. Пол: _____________
22. Место рождения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
23. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________
индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
24. Гражданство: _______________________________
25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного
представителя либо представителя:
серия _______ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
указать, кем выдан
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,
ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА
ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя, его законного представителя, либо представителя
_________ Дата: "__" ___ 20__ года
Дата приема документов: "__" ________ 20__ года М.П.
Регистрационный номер: _____________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
Должностное лицо, принявшее решение о выдаче
свидетельства: ______________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись и дата
Выдано свидетельство:
серии ___________ номер __________ Дата выдачи "__" _______ 20__ года
Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" _____ 20__ года
Должностное лицо, выдавшее
свидетельство/уведомление
об отказе в выдаче свидетельства
(ненужное зачеркнуть) ___________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата
Лицо, получившее свидетельство/
уведомление об отказе в выдаче
свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
