Приложение 4. Приказ МИД России от 09.01.2025 N 02 "Об утверждении Порядка выдачи дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями РФ паспорта гражданина РФ, удостоверяющего личность гражданина РФ за пределами территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2025 N 81469)
Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Порядку выдачи дипломатическими
представительствами или консульскими
учреждениями Российской Федерации
паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МИД России
от 9 января 2025 г. N 02 
Форма
В ________________________________________
(наименование дипломатического
представительства или консульского
учреждения Российской Федерации)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
__________________________________________
(адрес, номер телефона и (или) адрес
электронной почты (при наличии)
Заявление
о направлении оформленного паспорта гражданина
Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации <1>, почтовой связью
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа 1996
г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую
Федерацию" <2> прошу паспорт, оформленный на имя:
_____________________________________, _______________, __________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата рождения) (место рождения)
направить почтовой связью _________________________________________________
(наименование службы почтовой связи)
по адресу: ________________________________________________________________
(указывается адрес получателя)
Я предупрежден (предупреждена):
о том, что выслать мне почтовой связью паспорт, оформленный на мое имя
либо на имя гражданина, законным представителем которого я являюсь, не
представится возможным в случае, если я не перешлю в дипломатическое
представительство или в консульское учреждение Российской Федерации для
аннулирования подлежащие изъятию и аннулированию действительные на момент
готовности данного паспорта, оформленные ранее на мое имя либо на имя
гражданина, законным представителем которого я являюсь, паспорт и (или)
паспорта, содержащий (содержащие) электронный носитель информации <3>;
о том, что после получения паспорта я обязан (обязана) проставить в нем
личную подпись либо обеспечить проставление в паспорте личной подписи
гражданина в возрасте старше 14 лет, законным представителем которого я
являюсь <4>;
о несении мною всех рисков, связанных с пересылкой данного паспорта
почтовой связью, в том числе попадания в руки третьих лиц и незаконного его
использования, а также прошу в случае его утраты в процессе указанной
пересылки считать настоящее заявление в качестве моего заявления об утрате
указанного паспорта <5>.
"__" __________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю (удостоверяю) _________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
"__" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - паспорт.
<2> Далее - Федеральный закон.
<3> Подпункт 2 части второй статьи 11 Федерального закона.
<4> Подпункт 2 части первой статьи 10.1 Федерального закона.
<5> Подпункт 1 части первой статьи 8.1, подпункт 2 части первой статьи 10.1 Федерального закона.