Приложение 4. ПОРЯДОК ВЫДАЧИ ДИПЛОМАТИЧЕСКИМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАМИ ИЛИ КОНСУЛЬСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ
Приложение 4. Форма
Приложение N 4
к Порядку выдачи дипломатическими
представительствами или консульскими
учреждениями Российской Федерации
паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации,
содержащего электронный носитель
информации, утвержденному
приказом МИД России
от 9 января 2025 г. N 01 
В ______________________________________
(наименование дипломатического
представительства или консульского
учреждения Российской Федерации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя
________________________________________
(адрес, номер телефона, и (или) адрес
электронной почты (при наличии)
Заявление
о направлении почтовой связью оформленного паспорта
гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, содержащего электронный
носитель информации <1>
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа 1996
г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую
Федерацию" <2> прошу паспорт, оформленный на имя:
_____________________________________, _______________, __________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата рождения) (место рождения)
направить почтовой связью _________________________________________________
(наименование службы почтовой связи)
по адресу: ________________________________________________________________
(указывается адрес получателя)
Я предупрежден (предупреждена):
о том, что выслать мне почтовой связью паспорт, оформленный на мое имя
либо на имя гражданина, законным представителем которого я являюсь, не
представится возможным в случае, если при наличии у меня либо у гражданина,
законным представителем которого я являюсь, на момент готовности данного
паспорта двух действительных паспортов (в том числе паспорта, не
содержащего электронный носитель информации), я не перешлю один из них в
дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской
Федерации для аннулирования <3>;
о том, что после получения паспорта я обязан (обязана) проставить в нем
личную подпись либо обеспечить проставление в паспорте личной подписи
гражданина в возрасте старше 14 лет, законным представителем которого я
являюсь <4>;
о несении мною всех рисков, связанных с пересылкой данного паспорта
почтовой связью, в том числе попадания в руки третьих лиц и незаконного его
использования, а также прошу в случае его утраты в процессе указанной
пересылки считать настоящее заявление в качестве моего заявления об утрате
указанного паспорта <5>.
"__" _______ 20__ г. ______________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю (удостоверяю) _______________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы
должностного лица, принявшего заявление)
"__" _______ 20__ г.
--------------------------------
<1> Далее - паспорт.
<2> Далее - Федеральный закон.
<3> Подпункт 2 части второй статьи 11 Федерального закона.
<4> Подпункт 2 части первой статьи 10.1 Федерального закона.
<5> Подпункт 2 части первой статьи 10.1, подпункт 1 части первой статьи 8.1 Федерального закона.