Приложение 2 [к: Приказ МГА СССР от 21.06.1985 N 133 , утв. МВД СССР 20.02.1975, МГА СССР 18.02.1975)] - последняя редакция

Приложение 2

        УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия ГА

                               АКТ О ПОЖАРЕ

"__" ___________ 20__ г.                        Аэропорт __________________
                                                          (предприятие ГА)

1. Комиссия в составе _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Составила   настоящий   акт    о    пожаре   (загорании),    происшедшем
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
3. Что горело _____________________________________________________________
4. Время обнаружения пожара (загорания) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ Кто обнаружил _________________________
5. Сообщение о пожаре (загорании) в ВОХР предприятия ГА получено __________
                                                                  (ч, мин.)
    Кто известил __________________________________________________________
    Способ извещения ______________________________________________________
6. Расстояние от места расположения ПСР ВОХР до места пожара ____________ м
7. Время прибытия ПСР к месту пожара (загорания) __________________________
                                                         (ч, мин.)
___________________________________________________________________________
                 (количество и марки пожарных автомобилей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Обстановка к моменту прибытия на пожар ПСР ВОХР ________________________
___________________________________________________________________________
                       (что горело, площадь пожара)
9. Кем и какими средствами производилось тушение до прибытия ПСР ВОХР _____
___________________________________________________________________________
10. Время введения огнетушащих средств ____________________________________
                                                    (ч, мин.)
11. Участие взаимодействующих пожарных подразделений других ведомств ______
___________________________________________________________________________
                (марки пожарных машин, прибывших на пожар)
12. От каких водоисточников питались пожарные автомобили __________________
___________________________________________________________________________
13. Кто руководил тушением пожара _________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Время ликвидации пожара _______________________________________________
                                              (ч, мин.)
15. Какие были несчастные случаи и с кем __________________________________
___________________________________________________________________________
16. Что уничтожено и повреждено огнем _____________________________________
___________________________________________________________________________
17. Убыток от пожара (установленный или ориентировочный) __________________
___________________________________________________________________________
18. Подробное описание причины пожара  (установленной  или  предполагаемой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Виновник пожара _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Оценка действия ПСР ВОХР ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

20. При тушении пожара работниками ПСР (ДПД) спасено:
    человек __________________________________________
    материальных ценностей ___________________________
                               (на сумму в рублях)

                                     Комиссия: _________________
                                               _________________
                                               _________________

Примечание. Акт о пожаре (загорании) высылается в УАСРиОА МГА по истечении не более трех дней после пожара (загорания). Остальные материалы (акт расследования, справка о причиненном ущербе, приказ руководителя предприятия о принятых мерах) высылаются дополнительно по окончании служебного расследования.

Приложение 2.