МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
N 228

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 271

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 63н

ПРИКАЗ
от 11 апреля 2006 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ
ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО
ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ
ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

В соответствии с частью одиннадцатой статьи 24 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 37), Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2004 г. N 818 "О федеральных органах исполнительной власти, уполномоченных определять порядок и условия оформления и выдачи удостоверений отдельным категориям граждан из числа лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и гражданам из подразделений особого риска" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 52 (ч. II), ст. 5489; 2005, N 26, ст. 2650) приказываем:

Утвердить прилагаемый Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Министр
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
С.К.ШОЙГУ

Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
М.Ю.ЗУРАБОВ

Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН

Приложение

ПОРЯДОК
И УСЛОВИЯ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

1. Настоящий Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - Порядок), устанавливает единые на всей территории Российской Федерации обязательные правила оформления и выдачи удостоверения (далее - удостоверение) гражданам, указанным в пунктах 6, 7, 9, 11 и 12 части первой статьи 13 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

2. Удостоверение выдается:

гражданам, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенным (переселяемым), в том числе выехавшим добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития;

гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение;

гражданам, постоянно проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы;

гражданам, выехавшим добровольно на новое место жительства из зоны проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы;

военнослужащим, лицам начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходящих (проходивших) военную службу (службу) в зоне отчуждения, зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение.

3. Удостоверение по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку оформляется и выдается гражданам органами в сфере социальной защиты населения, определенными органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган).

4. Для оформления и получения удостоверения граждане обращаются в уполномоченный орган, указанный в пункте 3 настоящего Порядка, по месту жительства с письменным заявлением, одновременно с которым предъявляются следующие документы:

паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении;

документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения.

Одновременно с документами, указанными в настоящем пункте Порядка, гражданами представляется согласие на обработку персональных данных в произвольной форме либо по рекомендуемому образцу, указанному в приложении N 2 к настоящему Порядку.

5. Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения гражданам принимается уполномоченным органом в течение месяца со дня подачи гражданином заявления.

6. Уполномоченный орган:

осуществляет прием документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка;

снимает и заверяет копии представленных документов (оригиналы документов возвращаются заявителю);

проводит проверку представленных документов;

принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения;

вносит сведения в ведомость выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

направляет в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий заявки на выдачу бланков удостоверений, к которым прилагаются заверенные в установленном порядке копии прилагаемых к заявлению гражданина документов.

7. Бланки удостоверений выдаются Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий представителю уполномоченного органа на основании доверенности, выданной в установленном порядке, и копий документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.

8. Для выдачи удостоверения гражданам уполномоченным органом составляется ведомость по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

Удостоверение выдается получателю под расписку.

При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина) в ведомость вносятся паспортные данные этого лица, а также данные доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке. В этом случае в ведомости расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение.

Копия ведомости с заполненными графами, заверенная гербовой печатью и подписью руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа, направляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления бланков удостоверений в уполномоченный орган.

Ведомость подлежит строгому учету и хранится в уполномоченном органе постоянно.

9. Все реквизиты бланка удостоверения подлежат обязательному заполнению черными чернилами.

Удостоверение подписывается руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа, выдавшего удостоверение, и заверяется печатью.

Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Новый образец формы удостоверения, выдаваемый в соответствии с настоящим Порядком, приведен в приложении N 1.

10. В случае утраты (порчи) удостоверения уполномоченные органы по месту жительства выдают дубликат удостоверения на основании письменного заявления гражданина, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения. При утрате удостоверения уполномоченный орган по месту жительства гражданина в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено. Испорченное удостоверение сдается по месту получения дубликата удостоверения.

При выдаче дубликата в левой верхней части внутренней стороны удостоверения ставится штамп "дубликат".

11. Уполномоченные органы ведут учет обратившихся к ним граждан, имеющих право на получение удостоверений, формируют персонифицированные базы данных о выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, выписки из которых ежеквартально в электронном виде представляют в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. Выписки из персонифицированных баз данных должны содержать следующие сведения: фамилию, имя, отчество гражданина; дату рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес постоянного места жительства; реквизиты специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; реквизиты документов (при наличии), являющихся основанием для выдачи данного удостоверения.

Материалы по учету оформленных и выданных удостоверений, копии удостоверений, а также копии документов, послуживших основанием для выдачи удостоверений, хранятся в уполномоченных органах постоянно.

Ответственным за хранение, учет и выдачу удостоверений является сотрудник уполномоченного органа, назначаемый приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.

Выдача удостоверений регистрируется в Книге учета выдачи удостоверений, которая должна быть пронумерована, прошнурована, подписана руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа и скреплена печатью.

12. Бланки удостоверений являются документами строгого учета. Ответственным за учет бланков удостоверений, их хранение и выдачу для оформления является специально уполномоченное должностное лицо, назначаемое приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.

Бланки удостоверений, испорченные при заполнении, а также удостоверения, испорченные и сданные гражданами, подлежат уничтожению в установленном порядке. Копии актов направляются в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

Бланки удостоверений являются защищенной полиграфической продукцией уровня "В".

13. Контроль за оформлением и выдачей удостоверений осуществляется Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

14. Споры по вопросам оформления и выдачи гражданам удостоверения, предусмотренного настоящим Порядком, разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

              УДОСТОВЕРЕНИЕ
           Серия АА    N ******              Предъявитель удостоверения имеет право  на
                                             меры   социальной поддержки, установленные
Выдано гражданину(ке) ____________________   Законом Российской Федерации "О социальной
                           (фамилия,         защите   граждан, подвергшихся воздействию
__________________________________________   радиации  вследствие    катастрофы      на
              имя, отчество)                 Чернобыльской АЭС"
__________________________________________
(проживающему(вшему),   работающему(вшему)            УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
в зоне  отселения, эвакуированному из зоны       И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ
отчуждения, переселенному(яемому)  из зоны              РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
отселения,  выехавшему добровольно из зоны
проживания  с   правом  на     отселение -   Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.
(нужное записать)
                                             __________________________________________
в (из) нас. пункте(а) ____________________   __________________________________________
                          (город, село,           (уполномоченный орган, выдавший
__________________________________________                 удостоверение)
         деревня, район, область)
__________________________________________   __________________________________________
                                             __________________________________________
с __________________ по __________________
__________________________________________   М.П. _____________________________________
    (время проживания (работы) в этом             (подпись руководителя уполномоченного
  населенном пункте (число, месяц, год))                  органа (заместителя))

подвергшемуся(гося)         радиоактивному         УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ
загрязнению      вследствие катастрофы  на             ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
Чернобыльской АЭС.    Полученная суммарная            ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
доза облучения _________________ мЗв.

__________________________________________   __________________________________________

Приложение N 2
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
                                           по делам гражданской обороны,
                                        чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                          последствий стихийных бедствий

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со  "О федеральных органах исполнительной власти, уполномоченных определять порядок и условия оформления и выдачи удостоверений отдельным категориям граждан из числа лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и гражданам из подразделений особого риска" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 52 (ч. II), ст. 5489; 2005, N 26, ст. 2650) приказываем:

Утвердить прилагаемый Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Министр
Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
С.К.ШОЙГУ

Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
М.Ю.ЗУРАБОВ

Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН

Приложение

ПОРЯДОК
И УСЛОВИЯ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ
РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

1. Настоящий Порядок и условия оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - Порядок), устанавливает единые на всей территории Российской Федерации обязательные правила оформления и выдачи удостоверения (далее - удостоверение) гражданам, указанным в пунктах 6, 7, 9, 11 и 12 части первой статьи 13 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

2. Удостоверение выдается:

гражданам, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенным (переселяемым), в том числе выехавшим добровольно, из зоны отселения в 1986 году и в последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились (находятся) в состоянии внутриутробного развития;

гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение;

гражданам, постоянно проживающим (работающим) в зоне отселения до их переселения в другие районы;

гражданам, выехавшим добровольно на новое место жительства из зоны проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы;

военнослужащим, лицам начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, проходящих (проходивших) военную службу (службу) в зоне отчуждения, зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение.

3. Удостоверение по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку оформляется и выдается гражданам органами в сфере социальной защиты населения, определенными органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации (далее - уполномоченный орган).

4. Для оформления и получения удостоверения граждане обращаются в уполномоченный орган, указанный в пункте 3 настоящего Порядка, по месту жительства с письменным заявлением, одновременно с которым предъявляются следующие документы:

паспорт гражданина Российской Федерации (иные основные документы, подтверждающие принадлежность к гражданству Российской Федерации); для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении, свидетельство об усыновлении;

документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения: выписки из похозяйственных, домовых книг, архивов жилищно-эксплуатационных управлений, жилищно-коммунальных отделов, справки паспортных столов, иные документы, подтверждающие факт проживания (прохождения военной службы (службы)) в зонах радиоактивного загрязнения.

Одновременно с документами, указанными в настоящем пункте Порядка, гражданами представляется согласие на обработку персональных данных в произвольной форме либо по рекомендуемому образцу, указанному в приложении N 2 к настоящему Порядку.

5. Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения гражданам принимается уполномоченным органом в течение месяца со дня подачи гражданином заявления.

6. Уполномоченный орган:

осуществляет прием документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка;

снимает и заверяет копии представленных документов (оригиналы документов возвращаются заявителю);

проводит проверку представленных документов;

принимает решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения;

вносит сведения в ведомость выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

направляет в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий заявки на выдачу бланков удостоверений, к которым прилагаются заверенные в установленном порядке копии прилагаемых к заявлению гражданина документов.

7. Бланки удостоверений выдаются Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий представителю уполномоченного органа на основании доверенности, выданной в установленном порядке, и копий документов, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.

8. Для выдачи удостоверения гражданам уполномоченным органом составляется ведомость по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

Удостоверение выдается получателю под расписку.

При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина) в ведомость вносятся паспортные данные этого лица, а также данные доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке. В этом случае в ведомости расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение.

Копия ведомости с заполненными графами, заверенная гербовой печатью и подписью руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа, направляется в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий не позднее двух месяцев со дня поступления бланков удостоверений в уполномоченный орган.

Ведомость подлежит строгому учету и хранится в уполномоченном органе постоянно.

9. Все реквизиты бланка удостоверения подлежат обязательному заполнению черными чернилами.

Удостоверение подписывается руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа, выдавшего удостоверение, и заверяется печатью.

Удостоверение действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Новый образец формы удостоверения, выдаваемый в соответствии с настоящим Порядком, приведен в приложении N 1.

10. В случае утраты (порчи) удостоверения уполномоченные органы по месту жительства выдают дубликат удостоверения на основании письменного заявления гражданина, в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения. При утрате удостоверения уполномоченный орган по месту жительства гражданина в порядке межведомственного информационного взаимодействия запрашивает справку из органа внутренних дел, подтверждающую, что утраченное удостоверение не найдено. Испорченное удостоверение сдается по месту получения дубликата удостоверения.

При выдаче дубликата в левой верхней части внутренней стороны удостоверения ставится штамп "дубликат".

11. Уполномоченные органы ведут учет обратившихся к ним граждан, имеющих право на получение удостоверений, формируют персонифицированные базы данных о выдаче специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, выписки из которых ежеквартально в электронном виде представляют в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий. Выписки из персонифицированных баз данных должны содержать следующие сведения: фамилию, имя, отчество гражданина; дату рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес постоянного места жительства; реквизиты специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; реквизиты документов (при наличии), являющихся основанием для выдачи данного удостоверения.

Материалы по учету оформленных и выданных удостоверений, копии удостоверений, а также копии документов, послуживших основанием для выдачи удостоверений, хранятся в уполномоченных органах постоянно.

Ответственным за хранение, учет и выдачу удостоверений является сотрудник уполномоченного органа, назначаемый приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.

Выдача удостоверений регистрируется в Книге учета выдачи удостоверений, которая должна быть пронумерована, прошнурована, подписана руководителем (заместителем руководителя) уполномоченного органа и скреплена печатью.

12. Бланки удостоверений являются документами строгого учета. Ответственным за учет бланков удостоверений, их хранение и выдачу для оформления является специально уполномоченное должностное лицо, назначаемое приказом (распоряжением) руководителя (заместителя руководителя) уполномоченного органа.

Бланки удостоверений, испорченные при заполнении, а также удостоверения, испорченные и сданные гражданами, подлежат уничтожению в установленном порядке. Копии актов направляются в Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

Бланки удостоверений являются защищенной полиграфической продукцией уровня "В".

13. Контроль за оформлением и выдачей удостоверений осуществляется Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

14. Споры по вопросам оформления и выдачи гражданам удостоверения, предусмотренного настоящим Порядком, разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

              УДОСТОВЕРЕНИЕ
           Серия АА    N ******              Предъявитель удостоверения имеет право  на
                                             меры   социальной поддержки, установленные
Выдано гражданину(ке) ____________________   Законом Российской Федерации "О социальной
                           (фамилия,         защите   граждан, подвергшихся воздействию
__________________________________________   радиации  вследствие    катастрофы      на
              имя, отчество)                 Чернобыльской АЭС"
__________________________________________
(проживающему(вшему),   работающему(вшему)            УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
в зоне  отселения, эвакуированному из зоны       И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ
отчуждения, переселенному(яемому)  из зоны              РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
отселения,  выехавшему добровольно из зоны
проживания  с   правом  на     отселение -   Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.
(нужное записать)
                                             __________________________________________
в (из) нас. пункте(а) ____________________   __________________________________________
                          (город, село,           (уполномоченный орган, выдавший
__________________________________________                 удостоверение)
         деревня, район, область)
__________________________________________   __________________________________________
                                             __________________________________________
с __________________ по __________________
__________________________________________   М.П. _____________________________________
    (время проживания (работы) в этом             (подпись руководителя уполномоченного
  населенном пункте (число, месяц, год))                  органа (заместителя))

подвергшемуся(гося)         радиоактивному         УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ
загрязнению      вследствие катастрофы  на             ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
Чернобыльской АЭС.    Полученная суммарная            ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
доза облучения _________________ мЗв.

__________________________________________   __________________________________________

Приложение N 2
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
                                           по делам гражданской обороны,
                                        чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                          последствий стихийных бедствий

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации,  обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации   учета   выдачи  специального  удостоверения  единого  образца
гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на
Чернобыльской АЭС.
    1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
    2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                            (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                       документа, кем и когда выдан)
    3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Специальное  удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  (при
наличии): _________________________________________________________________
                    (серия и номер документа, кем и когда выдан)
    5. Документы   (их   реквизиты),   являющиеся   основанием  для  выдачи
специального   удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося
воздействию   радиации   вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.

______________________
       (Ф.И.О.)                                 "__" ______________ 20__ г.

                                                             ______________
                                                               (подпись)

Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений
единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                      ____________________________
                                          (Ф.И.О., должность)
                                      ____________________________
                                               (подпись)
                                                  М.П.
                                        "__" __________ 20__ г.

                            ВЕДОМОСТЬ
         выдачи специальных удостоверений единого образца
     гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
                 катастрофы на Чернобыльской АЭС

┌───┬────────┬───────┬───────┬─────────────────────┬───────┬────────┬──────┐
│ N │Фамилия,│Место  │Паспор-│Реквизиты документов,│Серия и│ Личная │Приме-│
│п/п│  имя,  │житель-│тные   │на основании которых │номер  │подпись,│чание │
│   │отчество│ства   │рекви- │ происходит выдача   │удосто-│  дата  │      │
│   │        │       │зиты   │   удостоверения     │верения│        │      │
├───┼────────┼───────┼───────┼─────────────────────┼───────┼────────┼──────┤
│ 1 │   2    │   3   │   4   │          5          │   6   │   7    │   8  │
└───┴────────┴───────┴───────┴─────────────────────┴───────┴────────┴──────┘