Форма

                                 Герб МЧС

          Министерство Российской Федерации по делам гражданской
         обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
                            стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
        (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
                    номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
           (наименование подразделения Государственной инспекции
                      по маломерным судам МЧС России)
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции
    по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

                                ПРЕДЛОЖЕНИЕ
                   О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВИЗИТА

___________________________________________________________________________
 (контролируемое лицо, адрес объекта, вид объекта государственного надзора)
___________________________________________________________________________
В  соответствии  со  статьей  52    Федерального  закона  от  31 июля 2020 г.
N  248-ФЗ  "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской    Федерации"    <1>   в   рамках   осуществления   федерального
государственного  контроля  (надзора)  за  безопасностью  людей  на  водных
объектах уведомляем о проведении профилактического визита
"__" ____________ 20__ г.
   (дата проведения)
Копия акта:
направлена _______________________________________________________________,
             (дата, номер почтового отделения и номер заказного письма,
            адрес электронной почты, личный кабинет контролируемого лица
                                   (представителя))
вручена лично ____________________________________________________________
                (фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя),
                                      подпись)