Форма

                                 Герб МЧС

          Министерство Российской Федерации по делам гражданской
         обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
                            стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
        (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
                    номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
           (наименование подразделения Государственной инспекции
                      по маломерным судам МЧС России)
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции
    по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

                                    АКТ
                О ЗАПРЕТЕ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБЪЕКТА ФЕДЕРАЛЬНОГО
           ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА) ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ
                         ЛЮДЕЙ НА ВОДНЫХ ОБЪЕКТАХ

___________________________                     "__" ______________ 20__ г.
    (место составления)                                  (дата)

Я, ________________________________________________________________________
     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
___________________________________________________________________________
                   уполномоченного на принятие решения)
по результатам контрольного (надзорного) мероприятия ______________________
N _________________ от "__" ___________ 20__ года
   (акт контрольного (надзорного) мероприятия)
рассмотрев: _______________________________________________________________
                (существо материалов, акты, представления, заключения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________
   (излагается существо фактов, указывающих на несоблюдение обязательных
___________________________________________________________________________
 требований в области безопасности людей на водных объектах (их устранение)
___________________________________________________________________________
На  основании изложенного в соответствии с частью 5 статьи 135 Федерального
закона  от  11  июня  2021  г.  N  170-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные  акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального
закона  "О  государственном  контроле  (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации" <1>:

                                  РЕШИЛ:

_____________________________ эксплуатацию объекта государственного надзора
 (запретить/отменить запрет)
___________________________________________________________________________
        (указывается вид и адрес объекта государственного надзора)
___________________________________________________________________________
   (фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя), наименование
                           контролируемого лица)

Копия акта:
направлена _______________________________________________________________,
             (дата, номер почтового отделения и номер заказного письма,
            адрес электронной почты, личный кабинет контролируемого лица
                                   (представителя)
вручена лично  ____________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя),
                                         подпись)