Форма

                                 Герб МЧС

          Министерство Российской Федерации по делам гражданской
         обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
                            стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
        (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
                    номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
           (наименование подразделения Государственной инспекции
                      по маломерным судам МЧС России)
___________________________________________________________________________
      (адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции
    по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

           ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

___________________________                     "__" ______________ 20__ г.
    (место составления)                              (дата проведения)

Опрос начат в ___ ч ___ мин
Опрос окончен в ___ ч ___ мин

___________________________________________________________________________
    (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя
                            группы инспекторов
__________________________________________________________________________,
  подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)
на территории _____________________________________________________________
              (вид и адрес объекта государственного надзора, иного объекта)

На  основании  статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О
государственном  контроле  (надзоре)  и муниципальном контроле в Российской
Федерации" <1> в рамках контрольного (надзорного) мероприятия _____________
N _________________________________ от "__" _______________________ 20__ г.

                                 ОПРОСИЛ:

1. Фамилия,   имя,   отчество (при   ______________________________________
   наличии)  контролируемого  лица   ______________________________________
   (представителя)
2. Дата рождения                     ______________________________________
3. Место рождения                    ______________________________________
4. Адрес места регистрации и (или)   ______________________________________
   жительства                        ______________________________________
5. Телефон                           ______________________________________
6. Иная информация                   ______________________________________
                                     (под иной информацией понимается:  для
                                     контролируемого лица - должность  (при
                                     наличии),   наименование  организации,
                                     для     представителя    -   реквизиты
                                     доверенности,  дата   выдачи   и  срок
                                     действия)

Контролируемое лицо       _______________________       ___________________
                            (фамилия, инициалы)              (подпись)

Представитель             _______________________       ___________________
контролируемого лица        (фамилия, инициалы)              (подпись)

С участием специалиста    _________________________________________________
(эксперта)                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Специалисту (эксперту) разъяснены его права, обязанности и ответственность,
предусмотренные  статьями  33, , 34 Федерального  закона  от  31 июля 2020 г.
N  248-ФЗ  "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации" <2>.              ___________________________________
                                          (подпись специалиста (эксперта)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) _________
                                                                  (фамилия,
____________ разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации,
  инициалы)
имеющей  значение  для  проведения  оценки  соблюдения контролируемым лицом
обязательных требований в области безопасности людей на водных объектах.

По  существу  опроса контролируемое лицо (представитель) пояснило (пояснил)
следующее: ________________________________________________________________
                   (изложение устных ответов контролируемого лица
___________________________________________________________________________
      (представителя) - по возможности дословно, а также поставленных
___________________________________________________________________________
                            перед ним вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Протокол прочитан _________________________________________________________
                         (лично или по просьбе контролируемого лица
                          (представителя) вслух должностным лицом)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
                              (содержание замечаний либо указание
___________________________________________________________________________
                             на их отсутствие)