Форма
Утвержден
приказом МЧС России
от 20.12.2021 N 889 
Форма
|
Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код
|
Герб МЧС
Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)
ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
___________________________ "__" ______________ 20__ г.
(место составления) (дата проведения)
Опрос начат в ___ ч ___ мин
Опрос окончен в ___ ч ___ мин
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя
группы инспекторов
__________________________________________________________________________,
подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)
на территории _____________________________________________________________
(вид и адрес объекта государственного надзора, иного объекта)
На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О
государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации" <1> в рамках контрольного (надзорного) мероприятия _____________
N _________________________________ от "__" _______________________ 20__ г.
ОПРОСИЛ:
1. Фамилия, имя, отчество (при ______________________________________
наличии) контролируемого лица ______________________________________
(представителя)
2. Дата рождения ______________________________________
3. Место рождения ______________________________________
4. Адрес места регистрации и (или) ______________________________________
жительства ______________________________________
5. Телефон ______________________________________
6. Иная информация ______________________________________
(под иной информацией понимается: для
контролируемого лица - должность (при
наличии), наименование организации,
для представителя - реквизиты
доверенности, дата выдачи и срок
действия)
Контролируемое лицо _______________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Представитель _______________________ ___________________
контролируемого лица (фамилия, инициалы) (подпись)
С участием специалиста _________________________________________________
(эксперта) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Специалисту (эксперту) разъяснены его права, обязанности и ответственность,
предусмотренные статьями 33, , 34 Федерального закона от 31 июля 2020 г.
N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации" <2>. ___________________________________
(подпись специалиста (эксперта)
Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) _________
(фамилия,
____________ разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации,
инициалы)
имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом
обязательных требований в области безопасности людей на водных объектах.
По существу опроса контролируемое лицо (представитель) пояснило (пояснил)
следующее: ________________________________________________________________
(изложение устных ответов контролируемого лица
___________________________________________________________________________
(представителя) - по возможности дословно, а также поставленных
___________________________________________________________________________
перед ним вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол прочитан _________________________________________________________
(лично или по просьбе контролируемого лица
(представителя) вслух должностным лицом)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
___________________________________________________________________________
на их отсутствие)
|
(должность (при наличии), фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя)
|
(подпись)
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)
|
(подпись)
|
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007; 2021, N 24, ст. 4188.