Приложение 2. Приказ МЧС России от 30.11.2016 N 644 "Об утверждении Административного регламента Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору за выполнением требований пожарной безопасности" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2017 N 45228)
Приложение 2. Рекомендуемый образец
Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом МЧС России
от 30.11.2016 N 644 
Рекомендуемый образец
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)
Учетная карточка консультации гражданина
N _________
Дата проведения консультации ________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица,
___________________________________________________________________________
проводившего консультацию)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________
Повторность: Да/Нет
Количество обращений гражданина ___________________________________________
Краткое содержание консультации ___________________________________________
Результаты консультации ___________________________________________________
Направление в организацию _________________________________________________
_________________________________________
(подпись лица, проводившего консультацию)