Приложение 2. Приказ МЧС России от 30.11.2016 N 644 "Об утверждении Административного регламента Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору за выполнением требований пожарной безопасности" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2017 N 45228)

                     Министерство Российской Федерации
           по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
        (указывается адрес места нахождения органа государственного
                            пожарного надзора)

                 Учетная карточка консультации гражданина
                                N _________

Дата проведения консультации ________________
Консультацию проводил _____________________________________________________
                          (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                 лица,
___________________________________________________________________________
                        проводившего консультацию)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет
Количество обращений гражданина ___________________________________________
Краткое содержание консультации ___________________________________________
Результаты консультации ___________________________________________________
Направление в организацию _________________________________________________

                                  _________________________________________
                                  (подпись лица, проводившего консультацию)