Приложение 11. Форма | Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий | ___________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России) ___________________________________________________________ (наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
Приложение N 11
к Административному регламенту,
утвержденному приказом МЧС России
от 30.11.2016 N 644 
Форма
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
___________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора
и адрес места его нахождения)
Журнал органа ГПН по учету проверок
Начат: "__" ___________ 20__ г.
Окончен: "__" _________ 20__ г.
На ____ листах <*>.
|
N п/п
|
Адрес места нахождения объекта(-ов) защиты и (или) территории (земельного участка), органа власти
|
Наименование правообладателя(-ей) объекта защиты, органа власти и (или) территории (земельного участка), проверка которого проводится
|
Государственный инспектор по пожарному надзору (фамилия, инициалы), за которым закреплен объект защиты и (или) территория (земельный участок), орган власти
|
N и дата распоряжения о проведении проверки
|
Вид проведения проверки (плановая, внеплановая), дата начала и окончания, продолжительность (в часах и минутах) нахождения проверяющего (проверяющих) на объекте защиты, в органе власти
|
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего проверку
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
N и дата составления соответствующего акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности
|
Дата вручения (направления) соответствующего акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности
|
N, дата составления предписания(-й), составленного(-ых) по результатам проверки
|
Дата вручения предписания(-й)
|
Срок проведения внеплановой проверки, дата начала и окончания, продолжительность (в часах и минутах) нахождения проверяющего (проверяющих) на объекте защиты, в органе власти
|
N контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы
|
Наименование, N других документов, составленных по результатам проверки, дата их составления
|
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
--------------------------------
<*> Листы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью. Журнал должен быть включен в номенклатуру дел территориального органа МЧС России.
