Приложение 10. Приказ МЧС России от 30.11.2016 N 644 "Об утверждении Административного регламента Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий исполнения государственной функции по надзору за выполнением требований пожарной безопасности" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2017 N 45228)
Приложение 10. Форма
Приложение N 10
к Административному регламенту,
утвержденному приказом МЧС России
от 30.11.2016 N 644 
Форма
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
_______________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
_______________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора
и адрес места его нахождения)
Утверждаю
______________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы
______________________________________
непосредственного начальника)
"__" ____________ 20__ г.
План-график
государственного инспектора по пожарному надзору
осуществления государственной функции
на _______________ 20__ г.
(месяц)
__________________________________________________________________
(Должность, звание, фамилия и инициалы государственного инспектора
по пожарному надзору)
|
N п/п
|
Адрес(-а) места нахождения органа власти объекта(-ов) защиты
|
Наименование органа власти, объекта защиты юридического(их) лица(-иц), индивидуального(-ых) предпринимателя(-ей), физического лица - правообладателя, в отношении которых проводится проверка
|
Вид проведения проверки (плановая, внеплановая)
|
Дата проведения проверки
|
Отметка о выполнении с указанием номера и даты распоряжения, акта проверки
|
Причины переноса выполнения проверки с указанием номера и даты документа
|
Отметка непосредственного начальника о принятии отчета об исполнении государственной функции
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
"__" _______________ 20__ г. ____________________________________
(подпись государственного инспектора
по пожарному надзору)