Приложение 10. Рекомендуемый образец
Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566 
Рекомендуемый образец
Выписка из реестра маломерных судов
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
___________________________________________________________________________
1. Сведения о государственной регистрации:
идентификационный номер __ дата государственной регистрации "__" _____ 20__
название судна ______ судовой билет серия _______ N ____ дата выдачи ______
2. Сведения о судне:
идентификационный номер, присвоенный ИМО (IMO) <1> _______ позывной _______
место постройки ___________________________________________________________
год постройки ______________ идентификационный номер строителя ____________
тип (модель) и назначение судна ___________________________________________
3. Основные технические характеристики судна:
вместимость валовая/чистая ________________________ регистровых тонн полная
грузоподъемность ____________ т
наибольшая длина ______ м. наибольшая ширина ________ м наибольшая нагрузка
_________ (дедвейт) т
масса укомплектованного судна _________ т водоизмещение ___________ т макс.
количество людей на борту ________
максимальная
площадь парусов ____ м2 район плавания (категория сложности) ______________
максимальная
осадка _____________м
максимальная
высота волны _______ м высота борта _______ м материал корпуса ____________
4. Сведения о двигателях:
тип/модель ______________________________________ N _______________________
тип/модель ______________________________________ N _______________________
тип/модель ______________________________________ N _______________________
5. Сведения о собственниках:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица ___
_____________________________________ размер доли _________________________
адрес _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица ___
_____________________________________ размер доли _________________________
адрес _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица ___
_____________________________________ размер доли _________________________
адрес _____________________________________________________________________
6. Основания возникновения права __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о владельцах судна (доверительных управляющих):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица ___
адрес _____________________________________________________________________
основание _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица ___
адрес _____________________________________________________________________
основание _________________________________________________________________
8. Сведения о наличии ограничений (обременений) прав на судно:
8.1. Сведения об ипотеке:
залогодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
залогодержатель ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
договор об ипотеке _______________________________ от "__" ________ 20__ г.
максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой _________________
свидетельства об ипотеке залогодателя серия ______________ N ______________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
свидетельство об ипотеке залогодержателя серия _____________ N ____________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
дата окончания ипотеки "__" ________ 20__ г.
8.2. Сведения об ипотеке:
залогодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
залогодержатель ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
договор об ипотеке _______________________________ от "__" ________ 20__ г.
максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой _________________
свидетельство об ипотеке залогодателя серия _____________ N ____________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
свидетельство об ипотеке залогодержателя серия _____________ N ____________
дата выдачи "__" ________ 20__ г.
дата окончания ипотеки "__" ________ 20__ г.
9. Сведения об иных ограничениях (обременениях) прав на судно
9.1. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
9.2. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
9.3. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
___________________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо _______________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Пункт 2 статьи 39 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 18, ст. 2207, 2021, N 18, 2128).
