Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566
Для физических лиц В _____________________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _______________________________________ от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявление Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов (отметить нужное): ┌─┐ │ │ маломерное судно и право собственности на маломерное судно; └─┘ ┌─┐ │ │ право собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в └─┘ реестре маломерных судов. N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов (поле обязательно для заполнения при государственной регистрации права собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в реестре маломерных судов). ___________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________; дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом) __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность: серия ________ N ________________, дата выдачи ___________________________, выдан ___________________________________, код подразделения _____________; размер ИНН (при наличии) __________________; СНИЛС ___________; доли __________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Документ (документы), подтверждающие в соответствии с законодательством Российской Федерации наличие, возникновение, прекращение, переход прав на маломерное судно: _________________________________________________________ (наименование и реквизиты) ___________________________________________________________________________ Сведения о судне: тип ________________; марка ____________________; модель _________________; страна-производитель и год постройки _____________________________________; идентификационный номер строителя ________________________________________; двигатели: 1. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 2. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 3. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 4. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (_____ кВт). Для уполномоченного представителя физического лица: данные документа, удостоверяющего личность _______________________________; __________________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) К заявлению прилагается: документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________; (реквизиты) документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно, ___________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) сертификат соответствия или свидетельство о классификации _____________ __________________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) акт освидетельствования маломерного судна ____________________________; эксплуатационная документация ________________________________________; судовой билет, выданный ранее: серия ________ N ________, дата выдачи "__" _________ ____ г.; документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на двигатель маломерного судна ________ __________________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) иной документ (при наличии) _______________________________________________ (наименование, реквизиты) __________________________________________________________________________. Прошу: ┌─┐ │ │ присвоить судну название "_______________________________________". └─┘ Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное): ┌─┐ │ │ номер телефона; └─┘ ┌─┐ │ │ адрес электронной почты. └─┘ Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное): ┌─┐ │ │ в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в └─┘ Многофункциональный центр); ┌─┐ │ │ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной └─┘ услуги. Собственник судна подтверждает, что судно: исключено из реестра судов иностранного государства; будет использоваться исключительно в некоммерческих целях. Собственник судна предупрежден, что в соответствии соПриложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
маломерных судов, используемых
в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 566Для физических лиц В _____________________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _______________________________________ от ____________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявление Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов (отметить нужное): ┌─┐ │ │ маломерное судно и право собственности на маломерное судно; └─┘ ┌─┐ │ │ право собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в └─┘ реестре маломерных судов. N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов (поле обязательно для заполнения при государственной регистрации права собственности на маломерное судно, ранее зарегистрированное в реестре маломерных судов). ___________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________; дата рождения ______________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________; почтовый адрес ____________________________________________________________ (заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом) __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность: серия ________ N ________________, дата выдачи ___________________________, выдан ___________________________________, код подразделения _____________; размер ИНН (при наличии) __________________; СНИЛС ___________; доли __________; номер телефона ___________________________________________________________; адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________. Документ (документы), подтверждающие в соответствии с законодательством Российской Федерации наличие, возникновение, прекращение, переход прав на маломерное судно: _________________________________________________________ (наименование и реквизиты) ___________________________________________________________________________ Сведения о судне: тип ________________; марка ____________________; модель _________________; страна-производитель и год постройки _____________________________________; идентификационный номер строителя ________________________________________; двигатели: 1. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 2. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 3. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); 4. тип ______ марка _____ модель ____ N ___, мощность ____ л.с. (____ кВт); мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (_____ кВт). Для уполномоченного представителя физического лица: данные документа, удостоверяющего личность _______________________________; __________________________________________________________________________. (наименование, реквизиты) К заявлению прилагается: документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________; (реквизиты) документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно, ___________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) сертификат соответствия или свидетельство о классификации _____________ __________________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) акт освидетельствования маломерного судна ____________________________; эксплуатационная документация ________________________________________; судовой билет, выданный ранее: серия ________ N ________, дата выдачи "__" _________ ____ г.; документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на двигатель маломерного судна ________ __________________________________________________________________________; (наименование, реквизиты) иной документ (при наличии) _______________________________________________ (наименование, реквизиты) __________________________________________________________________________. Прошу: ┌─┐ │ │ присвоить судну название "_______________________________________". └─┘ Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное): ┌─┐ │ │ номер телефона; └─┘ ┌─┐ │ │ адрес электронной почты. └─┘ Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное): ┌─┐ │ │ в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в └─┘ Многофункциональный центр); ┌─┐ │ │ в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной └─┘ услуги. Собственник судна подтверждает, что судно: исключено из реестра судов иностранного государства; будет использоваться исключительно в некоммерческих целях. Собственник судна предупрежден, что в соответствии со статьей 19 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации о любом изменении сведений, внесенных в реестр маломерных судов, он обязан сообщить в орган, осуществивший государственную регистрацию судна, в течение двух недель со дня, когда ему стало известно о таком изменении. Подпись заявителя ___________ ___________________ дата "__" ______________ 20__ (инициалы, фамилия)