Приложение 7. Форма

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339

Форма

                             Руководителю _________________________________
                                          полное наименование подразделения
                                                   ГИМС МЧС России
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                             от ___________________________________________
                             ______________________________________________

                                 Заявление

    Прошу  выдать  дубликат  судового  билета  на судно с идентификационным
номером ___________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность ________________________________,
копию доверенности, подтверждающей  полномочия  на  осуществление  действий
от   имени   заявителя,  оформленной  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации _____________________________________________________,
судовой билет: серия _________ N ___________________,
иной документ _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Подпись заявителя _____________________     _______________________________
                                                  инициалы, фамилия
дата "__" __________ 20__

Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________

Подпись должностного лица ___________________       _______________________
                                                       инициалы, фамилия