Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339
(лицевая сторона) Руководителю _________________________________ полное наименование подразделения ГИМС МЧС России от ___________________________________________ Заявление Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов судно, принадлежащее на праве собственности: Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________ дата рождения __________ место рождения ___________________________________ гражданство _____________ адрес, указанный в паспорте гражданина Российской Федерации _________________________________________________________________ паспорт: серия ______________ N _____________ дата выдачи _________________ выдан _____________________________________________________________________ ИНН <1> _______________ СНИЛС <2> _________________ размер доли ___________ Документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно: ___________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: копию документа, удостоверяющего личность ________________________________, копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________________________________, копию сертификата соответствия или классификационного свидетельства _______ __________________________________________________________________________, эксплуатационную документацию ____________________________________________, свидетельство, удостоверяющее исключение судна из реестра судов иностранного государства _________________________________________________, иной документ _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Прошу присвоить судну название "_____________________________________". Прошу судовой билет заполнить на русском и английском языках ДА/НЕТ. Собственник судна предупрежден, что о любом изменении сведений, внесенных в реестр маломерных судов, он обязан сообщить в орган, осуществивший государственную регистрацию судна, в течение двух недель со дня, когда ему стало известно о таком изменении. Собственник судна подтверждает, что судно будет использоваться исключительно в некоммерческих целях. Подпись заявителя _____________________ _________________________ дата "__" __________ 20__ инициалы, фамилия (продолжение на обороте) (оборотная сторона) Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N ______________________ Подпись должностного лица _____________________ _______________________ инициалы, фамилия судно представлено в орган регистрации на осмотр "__" __________ 20__ осмотр осуществлен "__" __________ 20__ в __:__ должностное лицо органа регистрации _______________________________________ решение о соответствии заявленным сведениям: ______________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись должностного лица _____________________ Сведения о судне: тип __________________ модель ___________________ название ________________ судоверфь, место и год постройки __________________________________________ идентификационный номер строителя (при наличии) ___________________________ материал корпуса __________________________________________________________ длина корпуса наибольшая ________ м, ширина корпуса наибольшая _________ м, высота борта _________ м, минимальная высота надводного борта ________________ м, наибольшая нагрузка (дедвейт) _______________ т, максимальное количество людей на борту _____ чел. категория сложности района плавания _______________________________________ тип и марка главных двигателей или ПЛМ ____________________________________ __________________________________________________ количество _____________ заводские номера двигателей _______________________________________________ мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (______________ кВт) количество парусов _________, площадь парусов (суммарная) ________ м2. Прежние регистрационные данные: Место регистрации судна ___________________________________________________ регистрационный номер __________________________ название _________________ судовладелец/собственник __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ проведена проверка по АИС ГИМС МЧС России _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ государственная пошлина уплачена __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Выдано органом регистрации: Судовой билет серия ________ N _______________________________ дата выдачи "__" __________ 20__ подпись заявителя _________________ Особые отметки: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Судну присвоен идентификационный номер ____________________________________
--------------------------------
<1> ИНН физического лица указывается при наличии.
<2> СНИЛС указывается при наличии.