Приложение 13. к Административному регламенту Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий предоставления государственной услуги по государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (пункт 98), утвержденному приказом МЧС России от 24.06.2016 N 339 | Рекомендуемый образец
Приложение N 13
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 98), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339 
Рекомендуемый образец
(лицевая сторона)
Выписка из реестра маломерных судов
Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России по ___________
_______________________________________________________________________
1. Сведения о государственной регистрации:
идентификационный номер ___ дата государственной регистрации "__" ____ 20__
название судна _______ судовой билет серия ___ N ______ дата выдачи _______
2. Сведения о судне:
идентификационный номер присвоенный ИМО (IMO) ___________ позывной ________
место постройки ___________________________________________________________
год постройки ________ строительный идентификационный номер _______________
тип (модель) и назначение судна ___________________________________________
3. Основные технические характеристики судна:
вместимость валовая/чистая _______ рег. т. полная грузоподъемность _____ т.
наибольшая длина ______ м. наибольшая ширина _______ м. наибольшая нагрузка
(дедвейт) ________ т.
масса укомплектованного судна _____________ т. водоизмещение ___________ т.
макс. количество людей на борту _______ макс. площадь парусов __________ м2
район плавания (категория сложности) ____________ макс; осадка _________ м.
макс. высота волны _____ м. высота борта _____ м. материал корпуса _______.
4. Сведения о двигателях:
тип/модель ___________________________________________ N __________________
тип/модель ___________________________________________ N __________________
тип/модель ___________________________________________ N __________________
5. Сведения о собственниках:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование
юридического лица _________________________________________________________
_________________________________________________ размер доли _____________
адрес _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование
юридического лица _________________________________________________________
_________________________________________________ размер доли _____________
адрес _____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование
юридического лица _________________________________________________________
_________________________________________________ размер доли _____________
адрес _____________________________________________________________________
6. Основания возникновения права __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о владельцах судна (доверительных управляющих):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование
юридического лица _________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
основание _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование
юридического лица _________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
основание _________________________________________________________________
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
8. Сведения о наличии ограничений (обременений) прав на судно:
8.1. Сведения об ипотеке:
залогодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
залогодержатель ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
договор об ипотеке ____________________________ от "__" __________ 20 __ г.
максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой _________________
свидетельства об ипотеке залогодателя серия __________ N __________________
дата выдачи "__" __________ 20__ г.
свидетельство об ипотеке залогодержателя серия __________ N _______________
дата выдачи "__" _______ 20__ г. дата окончания ипотеки "__" ______ 20__ г.
8.2. Сведения об ипотеке:
залогодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
залогодержатель ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________
договор об ипотеке ____________________________ от "__" __________ 20 __ г.
максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой _________________
свидетельства об ипотеке залогодателя серия __________ N __________________
дата выдачи "__" __________ 20__ г.
свидетельство об ипотеке залогодержателя серия __________ N _______________
дата выдачи "__" _______ 20__ г. дата окончания ипотеки "__" ______ 20__ г.
9. Сведения об иных ограничениях (обременениях) прав на судно
9.1. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
9.2. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
9.3. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) __________
___________________________________________________________________________
вид ограничения (обременения) _____________________________________________
основание ограничения (обременения) _______________________________________
___________________________________________________________________________
дата снятия ограничения (обременения) _____________________________________
основание снятия ограничения (обременения) ________________________________
Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России по _______________
Уполномоченное должностное лицо ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
