МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ
от 24 марта 2017 г. N 132

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОФОРМЛЕНИЯ И СОДЕРЖАНИЯ ЗАДАНИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАНОВЫХ
(РЕЙДОВЫХ) ОСМОТРОВ, ОБСЛЕДОВАНИЙ ТЕРРИТОРИЙ ПО ВОПРОСАМ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ
В ОБЛАСТИ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТЕРРИТОРИЙ ОТ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЙ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА И ОФОРМЛЕНИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ ТАКИХ ПЛАНОВЫХ (РЕЙДОВЫХ)
ОСМОТРОВ, ОБСЛЕДОВАНИЙ

В соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" <1>, приказываю:

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (ч. 1), ст. 6249; 2009, N 18 (ч. 1), ст. 2140, N 29, ст. 3601, N 48, ст. 5711, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988, N 18, ст. 2142, N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196, N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20, N 17, ст. 2310, N 23, ст. 3263, N 27, ст. 3880, N 30 (ч. 1), ст. 4590, N 48, ст. 6728; 2012, N 19, ст. 2281, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4320, ст. 4322, N 47, ст. 6402; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477, N 30 (ч. 1), ст. 4041, N 44, ст. 5633, N 48, ст. 6165, N 49 (ч. 1), ст. 6338; 2013, N 52 (ч. 1), ст. 6961, N 52 (ч. 1), ст. 6979, ст. 6981; 2014, N 11, ст. 1092, ст. 1098, N 26 (ч. 1), ст. 3366, N 30 (ч. 1), ст. 4220, ст. 4235, ст. 4243, ст. 4256, N 42, ст. 5615, N 48, ст. 6659; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 53, ст. 64, ст. 72, ст. 85, N 14, ст. 2022, N 18, ст. 2614, N 27, ст. 3950, N 29 (ч. 1), ст. 4339, ст. 4362, ст. 4372, ст. 4389, N 48 (ч. 1), ст. 6707; 2016, N 11, ст. 1495, N 18, ст. 2503, N 27 (ч. 1), ст. 4160, ст. 4187, ст. 4210, N 27 (ч. 2), ст. 4287, N 50, ст. 6975.

Утвердить прилагаемый Порядок оформления и содержания заданий на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий по вопросам обеспечения пожарной безопасности, выполнения требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и оформления результатов таких плановых (рейдовых) осмотров, обследований.

Министр
В.А.ПУЧКОВ

Приложение
к приказу МЧС России
от 24.03.2017 N 132

ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ЗАДАНИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАНОВЫХ
(РЕЙДОВЫХ) ОСМОТРОВ, ОБСЛЕДОВАНИЙ ТЕРРИТОРИЙ ПО ВОПРОСАМ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ
В ОБЛАСТИ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТЕРРИТОРИЙ ОТ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЙ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА И ОФОРМЛЕНИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ ТАКИХ ПЛАНОВЫХ (РЕЙДОВЫХ)
ОСМОТРОВ, ОБСЛЕДОВАНИЙ

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок оформления и содержание заданий на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий по вопросам обеспечения пожарной безопасности, выполнения требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и оформления результатов таких плановых (рейдовых) осмотров, обследований (далее - Порядок) устанавливает:

порядок оформления заданий на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий;

содержание плановых (рейдовых) заданий на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий;

порядок оформления результатов плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий.

2. Плановые (рейдовые) осмотры, обследования территорий проводятся следующими органами государственного пожарного надзора (далее - органы ГПН):

территориальные органы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий - органы, специально уполномоченные решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъектам Российской Федерации, в лице их руководителей и структурных подразделений, в сферу ведения которых входят вопросы организации и осуществления федерального государственного пожарного надзора и федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, и их территориальных отделов (отделений, инспекций);

объектовые, специальные и воинские подразделения федеральной противопожарной службы в лице их руководителей и структурных подразделений, в сферу деятельности которых входят вопросы организации и осуществления федерального государственного пожарного надзора и федерального надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

территориальные подразделения федеральной противопожарной службы в лице их руководителей и структурных подразделений, в сферу деятельности которых входят вопросы организации и осуществления федерального государственного пожарного надзора и федерального надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

3. Проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий осуществляется на основании решений:

должностных лиц об установлении периода, во время которого возникает повышенная угроза возникновения техногенных, природных (лесных, торфяных, ландшафтных) пожаров, аварий, опасных природных явлений, катастроф, стихийных или иных бедствий, которые могут повлечь человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей;

органа государственной власти или органа местного самоуправления об установлении особого противопожарного режима на соответствующей территории;

органа государственной власти или руководителя организации о введении режима чрезвычайной ситуации для органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

4. Плановые (рейдовые) осмотры, обследования, предусмотренные настоящим Порядком, могут проводиться в отношении территорий, за исключением лесных участков <1>.

--------------------------------

<1> Статья 6 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О пожарной безопасности". Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 35, ст. 3649; 1995, N 35, ст. 3503; 1996, N 17, ст. 1911; 1998, N 4, ст. 430; 2000, N 46, ст. 4537; 2001, N 33, ст. 3413; 2002, N 1, ст. 2, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 19, ст. 1839, N 27, ст. 2711, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25, N 14, ст. 1212, N 19, ст. 1752; 2006, N 6, ст. 636, N 44, ст. 4537, N 50, ст. 5279, N 52, ст. 5498; 2007, N 18, ст. 2117, N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3593; 2009, N 11, ст. 1261, N 29, ст. 3635, N 45, ст. 5265, N 48, ст. 5717; 2010, N 30, ст. 4004, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 54, N 30, ст. 4590, ст. 4591, ст. 4596, N 46, ст. 6407, N 49, ст. 7023; 2012, N 53, ст. 7608; 2013, N 7, ст. 610, N 27, ст. 3477; 2014, N 11, ст. 1092; 2015, N 1, ст. 88, N 10, ст. 1407, N 18, ст. 2621, N 27, ст. 3951, N 29, ст. 4359, ст. 4360, N 48, ст. 6723; 2016, N 1, ст. 68, N 15, ст. 2066, N 22, ст. 3089, N 26, ст. 3887.

5. Предметом плановых (рейдовых) осмотров территорий является выявление готовящихся нарушений или наличие признаков нарушений требований пожарной безопасности и (или) требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, в том числе по:

очистке территории, прилегающей к лесу, от сухой травянистой растительности, пожнивных остатков, валежника, порубочных остатков, мусора и других горючих материалов, отделения леса противопожарной минерализованной полосой или иным противопожарным барьером;

строительству на территории, прилегающей к лесу, различных сооружений и подсобных строений, а также складирования горючих материалов, мусора, отходов древесных, строительных и других горючих материалов;

соблюдению порядка выжигания сухой травянистой растительности;

соблюдению порядка использования открытого огня и разведения костров на территориях;

созданию в целях пожаротушения условий для забора в любое время года воды из источников наружного водоснабжения, исправности источников наружного противопожарного водоснабжения;

организации и проведению аварийно-спасательных и других неотложных работ при чрезвычайной ситуации, а также по своевременному оповещению населения и направлению в зону чрезвычайной ситуации сил и средств для ее ликвидации.

6. Проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий осуществляется в соответствии с заданием по утвержденным маршрутам.

7. Срок проведения каждого планового (рейдового) осмотра, обследования территории устанавливается начальником органа ГПН либо его заместителем с учетом природно-климатических и географических условий субъектов Российской Федерации, но не может превышать 10 рабочих дней.

8. В ходе планового (рейдового) осмотра, обследования территорий проводятся следующие мероприятия:

внешний визуальный осмотр зданий и сооружений, технологических установок, оборудования, агрегатов;

визуальный осмотр (обследование) территорий;

фиксация результатов осмотра (обследования), в том числе с применением технических средств;

анализ информации о деятельности либо действиях юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, получение сведений, в том числе посредством использования федеральных государственных информационных систем.

II. Оформление заданий на проведение плановых (рейдовых)
осмотров, обследований территорий

9. Задание на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий (рекомендуемый образец приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку), должно содержать следующую информацию:

1) номер регистрации в журнале учета заданий;

2) наименование органа ГПН, с указанием вида государственного контроля (надзора) - федеральный государственный пожарный надзор и (или) федеральный государственный надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

3) фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц) органа ГПН, уполномоченных на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий и получивших задание;

4) основания проведения планового (рейдового) осмотра, обследования, подлежащие проверке требования пожарной безопасности и (или) требования в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций;

5) место (маршрут, территория, район) проведения планового (рейдового) осмотра, обследования территории;

6) цель проведения планового (рейдового) осмотра, обследования территорий;

7) сроки проведения планового (рейдового) осмотра, обследования территорий;

8) даты начала и окончания проведения планового (рейдового) осмотра, обследования территории.

10. Плановые (рейдовые) задания подписываются начальником органа ГПН либо его заместителем и заверяются печатью издавшего его органа ГПН. При проведении плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий комиссией в задании первым указывается должностное лицо органа ГПН, возглавляющее комиссию.

11. Задания на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий и акты плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий подлежат регистрации в журнале учета заданий органа ГПН (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку) в течение трех рабочих дней.

III. Порядок оформления результатов плановых (рейдовых)
осмотров, обследований территорий

12. По результатам плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий должностными лицами, проводящими плановые (рейдовые) осмотры, обследования территорий, составляется акт планового (рейдового) осмотра, обследования территории (далее - Акт) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 3 к настоящему Порядку) в двух экземплярах на бумажном носителе.

13. В Акте указываются:

1) дата, время и место составления;

2) наименование органа ГПН, осуществляющего плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории с указанием вида государственного контроля (надзора) - федеральный государственный пожарный надзор, и (или) федеральный государственный надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

3) дата и номер планового (рейдового) задания начальника, заместителя начальника органа ГПН;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории, лиц участвовавших и привлеченных к осмотру, обследованию;

5) краткая характеристика осматриваемой территории с указанием ее местоположения;

6) дата, время, продолжительность и место проведения (маршрут, территория, район) осмотра, обследования;

7) сведения о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования территории, в том числе о выявленных признаках нарушения требований пожарной безопасности, требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

8) сведения о лицах, допустивших нарушения, в случае их установления;

9) информация об использовании технических средств фиксации хода и результатов планового (рейдового) осмотра, обследования территории, с обязательным указанием модели применяемых технических средств;

10) сведения о приложениях к Акту (фототаблицы, видеоматериалы и другие материалы), полученные при проведении планового (рейдового) осмотра, обследования;

11) подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории, заверяется (заверяются) печатью (печатями) должностного лица (должностных лиц) органа ГПН;

12) подписи лиц, участвовавших и привлеченных к осмотру, обследованию.

14. Акт составляется не позднее трех рабочих дней после завершения осмотра, обследования соответствующей территории.

15. Номер акта плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий должен соответствовать номеру задания на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований территорий и порядковому номеру записи в журнале органа ГПН по учету заданий.

16. В случае отсутствия нарушения требований пожарной безопасности и (или) требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера составляется акт осмотра (обследования) территории с указанием на отсутствие нарушений.

17. В случае выявления нарушений требований пожарной безопасности и (или) требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера принимаются меры в соответствии с действующим законодательством.

Приложение N 1
к Порядку оформления и содержания
заданий на проведение плановых
(рейдовых) осмотров,
обследований территорий

Рекомендуемый образец

                Министерство Российской Федерации по делам
                гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
     государственный надзор в области защиты населения и территорий
       от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

                                  Задание
               на проведение планового (рейдового) осмотра,
                          обследования территорий
                      от "__" _______ ____ г. N ____

1.  Назначить  лицом  (лицами), уполномоченным(ми) на проведение  планового
(рейдового) осмотра, обследования: ________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
     должность лица (лиц), уполномоченного(ых) на проведение плановых
___________________________________________________________________________
    (рейдовых) осмотров, обследований территорий и получивших задание)
2. Основания проведения планового (рейдового) осмотра, обследования: ______
___________________________________________________________________________
3.  Место  проведения планового (рейдового) осмотра, обследования, маршрут,
территория, район: ________________________________________________________
4. Цель осмотра, обследования: ____________________________________________
5. Срок проведения осмотра, обследования: _________________________________
                                              (количество рабочих дней)

Дата начала проведения осмотра, обследования "__" _______ 20__ г.

Дата окончания проведения осмотра, обследования "__" ________ 20__ г.

Задание утверждаю:
________________________________                              _____________
 (должность, фамилия, инициалы                                  (подпись)
     начальника органа ГПН)
                                                            М.П.

Приложение N 2
к Порядку оформления и содержания
заданий на проведение плановых
(рейдовых) осмотров,
обследований территорий

Рекомендуемый образец

Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________
(адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)

ЖУРНАЛ
регистрации плановых (рейдовых) заданий

Начат: "__" ________ 20__ г.

Окончен: "__" _______ 20__ г.

На ___ листах.

N п/п
Дата
Место проведения планового (рейдового) осмотра, обследования, объект защиты, маршрут, территория, район
Сроки выполнения задания
Ф.И.О. должностного лица, задействованного в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании
N, дата составления акта планового (рейдового) осмотра, обследования
Результат проведения планового (рейдового) осмотра, обследования
1
2
3
4
5
6
7

Приложение N 3
к Порядку оформления и содержания
заданий на проведение плановых
(рейдовых) осмотров,
обследований территорий

Рекомендуемый образец

                Министерство Российской Федерации по делам
                гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
     государственный надзор в области защиты населения и территорий
       от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

                                    АКТ
               осмотра, обследования территории по плановому
                            (рейдовому) заданию

                      от "__" _______ ____ г. N ____

"__" __________ 20__ г.                           _________________________
  (дата составления)                                 (место составления)

Осмотр (обследование) начат (начато) "__" ___ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Осмотр (обследование) окончен (окончено) "__" _________ 20__ г. в "__" час.
"__" мин.
    На основании планового (рейдового) задания от "__" ______ ____ г. N ___
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),
___________________________________________________________________________
          составившего(ших) акт осмотра, обследования территории)
    В  присутствии  иных  представителей  органов  государственной  власти,
органов    местного   самоуправления,   правоохранительных   органов   (при
привлечении к мероприятию данных органов):
1. ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., должность)
2. ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О., должность)
    Произведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование территории ________
___________________________________________________________________________
                     (характеристика, местоположение)
___________________________________________________________________________
    Мероприятия,   проводимые   в   ходе   планового  (рейдового)  осмотра,
обследования территории: __________________________________________________
                              (фото- и видеосъемка, замеры расстояний,
___________________________________________________________________________
                 модель применявшихся технических средств)
    Метеорологические условия _____________________________________________
                                   (ясно, пасмурно, снег, дождь и иные
                                        метеорологические условия)
    Обстоятельства,  установленные  в  ходе  планового (рейдового) осмотра,
обследования  территории,  в  том  числе  сведения  о выявленных нарушениях
требований  пожарной  безопасности, требований в области защиты населения и
территорий  от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а
также сведения о лицах, допустивших нарушение установленных требований: ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                  К акту осмотра территории прилагаются:

N п/п
Наименование приложения (фототаблица, план-схема, иные приложения)

    От  участников  планового  (рейдового) осмотра, обследования территорий
поступили (не поступили) заявления (в случае поступления - их  содержание):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Подписи  лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании
территорий:
1. ________________________________________________________________________
          (Ф.И.О.)                (подпись)                   (дата)
2. ________________________________________________________________________
          (Ф.И.О.)                (подпись)                   (дата)

Должностное лицо, составившее акт:
___________________________                                 _______________
    (фамилия, инициалы)                                        (подпись)

Приложение
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию

                Министерство Российской Федерации по делам
                гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
     государственный надзор в области защиты населения и территорий
       от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

                                ПЛАН-СХЕМА
                  к акту осмотра, обследования территории
                     по плановому (рейдовому) заданию
                       от "__" ______ ____ г. N ___

______________________                               ______________________
  (дата составления)                                   (место составления)

___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
                 должность лица, составившего план-схему)

    Краткая характеристика, местоположение, дата и время составления ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место для план-схемы с указанием условных обозначений
(при их наличии)

_______________________                                    ________________
  (фамилия, инициалы)                                          (подпись)

Приложение
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию

                Министерство Российской Федерации по делам
                гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________
             (наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
         (наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
    (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
  (вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
     государственный надзор в области защиты населения и территорий
       от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)

                                ФОТОТАБЛИЦА
                  к акту осмотра, обследования территории
                     по плановому (рейдовому) заданию
                       от "__" _______ ____ г. N ___

______________________                               ______________________
  (дата составления)                                   (место составления)

___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
___________________________________________________________________________
                         составившего фототаблицу)

    Краткая характеристика, местоположение, дата и время съемки ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место для фотоизображения

_______________________                                    ________________
  (фамилия, инициалы)                                          (подпись)