Приложение 3.
Приложение 3 
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ
N 106/У-98
_______ N _____
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия __ N ____)
Дата выдачи "____"_____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________
2. Возраст _______________________ 3. Дата смерти__________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число _____, месяц _____, год ______, число месяцев _____
и дней жизни _____
5. Место рождения _________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ____________
_________________________________
Подпись получателя _____________________
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
|
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
Медицинская документация форма N 106/у-98
Утверждена приказом Минздрава России
от 07.08.98 N 241
|
||
|
Наименование учреждения здравоохранения
______________________________
______________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ __ N ___
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия __ N ____)
Дата выдачи "____"_____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения: год ____________, месяц ______________, число _________
4. Дата смерти: год ____________, месяц ______________, число _________
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1,
недоношенный - 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при
рождении _______ грамм - 1, число месяцев _______ и дней жизни _______ - 2,
каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери - 4
7. <*> Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика,
область, (край) __________, район __________, город - 1, село - 2 ________,
улица _________________________, дом _______________, кв. _____________
8. Место смерти: республика, область (край) _____________, район __________
город - 1, село - 2 _____________________
9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
10. <*> Национальность умершего ___________________________________________
11. <*> Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а)
в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5
12. <*> Образование высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и
ниже - 6, неизвестно - 7
13. <*> Где и кем работал умерший _________________________________________
14. Смерть произошла от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного
с производством, - 2, несчастного случая, связанного с производством, - 3,
убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не установлен - 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата
травмы (отравления): год ______ месяц ______ число ______:
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы:
бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3,
школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6
место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) _________
--------------------------------
<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении
матери.
8. Причина смерти
I.а) ___________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ├─┼─┼─┼─┼─┤
б) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(патологические состояния, которые привели к возникновению │ │ │ │ │ │
вышеуказанной причины) ├─┼─┼─┼─┼─┤
в) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(основная причина смерти указывается последней) ├─┼─┼─┼─┼─┤
г) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(внешние причины при травмах и отравлениях) ├─┼─┼─┼─┼─┤
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, │ │ │ │ │ │
но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, │ │ │ │ │ │
приведшим к ней ________________________________________________ │ │ │ │ │ │
________________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации
беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов.
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, - 1,
врачом, лечившим умершего, - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом - 4,
судебно-медицинским экспертом - 5
17. Я, врач (фельдшер) ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
должность _________________________________________________________________
Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской
документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия - 4
мною определена последовательность патологических процессов (состояний),
приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти
а) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ├─┼─┼─┼─┼─┤
б) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(патологические состояния, которые привели к возникновению └─┴─┴─┴─┴─┘
вышеуказанной причины)
в) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(основная причина смерти указывается последней) └─┴─┴─┴─┴─┘
г) _____________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
(внешние причины при травмах и отравлениях) └─┴─┴─┴─┴─┘
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не
связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим
к ней __________________________________________________________ │ │ │ │ │ │
________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности
и локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности, родов.
___________________________________________________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным
за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"__" ______ 20__ г. Подпись врача ________________
Печать органа ЗАГС
