Приложение 3. (форма)
Приложение N 3
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи
(включая пособие на погребение погибшего
(умершего) члена семьи) и единовременного
пособия в связи с получением вреда
здоровью при ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера 
(форма)
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
|
Глава муниципального образования
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы)
|
|
|
"__" __________ 20__ г.
М.П.
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя в результате
чрезвычайной ситуации
____________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта субъекта
Российской Федерации об отнесении сложившейся
ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела _____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
установлен/не установлен на основании ____________________________________.
(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания
установлен)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
|
Критерии нарушения условий жизнедеятельности
|
Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности
|
Состояние
|
|
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:
|
1) здание (жилое помещение):
|
|
|
фундамент
|
Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
|
|
|
стены
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
перегородки
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
перекрытия
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
полы
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
крыша
|
Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
|
|
|
окна и двери
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
отделочные работы
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
печное отопление
|
Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
|
|
|
электроосвещение
|
Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
|
|
|
прочие
|
Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
|
|
|
2) теплоснабжение здания (жилого помещения)
|
Нарушено/не нарушено
|
|
|
3) водоснабжение здания (жилого помещения)
|
Нарушено/не нарушено
|
|
|
4) электроснабжение здания (жилого помещения)
|
Нарушено/не нарушено
|
|
|
5) возможность использования лифта
|
Возможно/невозможно
|
|
|
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
|
1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя
|
Доступно/недоступно
|
|
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта
|
Возможно/невозможно
|
|
|
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя
|
Нарушено/не нарушено
|
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации
устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных
критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом
помещении.
Факт нарушения условий жизнедеятельности ______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.
(нужное подчеркнуть)
|
Председатель комиссии:
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
Члены комиссии:
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
|
|
С заключением комиссии ознакомлен:
заявитель ________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
|
