Приложение 10. (форма)
Приложение N 10
к методическим рекомендациям
по порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной
помощи, финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой
необходимости, единовременного пособия
в связи с гибелью (смертью) члена семьи
(включая пособие на погребение погибшего
(умершего) члена семьи) и единовременного
пособия в связи с получением вреда
здоровью при ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера 
(форма)
|
Руководителю уполномоченного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории: __________________________,
(наименование субъекта
Российской Федерации)
моими несовершеннолетними детьми:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении
или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя
(дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина
пострадавшим и получившим вред здоровью в результате
чрезвычайной ситуации)
иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления
следователя (дознавателя, судьи) или определения суда
о признании гражданина пострадавшим и получившим вред
здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления
следователя (дознавателя, судьи) или определения суда
о признании гражданина пострадавшим и получившим вред
здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
|
"__" ________________ г.
|
||||
|
(дата)
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
|
|
"__" ________________ г.
|
||||
|
(дата)
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
