Приложение 6.
Административная единица Евразийского экономического союза _________________________________________________ Уполномоченный орган, оформивший акт о возврате ______________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. Адрес _____________________________________________________________________ Телефон ________________ E-mail _________________ АКТ N О ВОЗВРАТЕ ГРУЗА <*> Мною, ветеринарным инспектором _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в присутствии представителя грузополучателя, др. лиц ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Принято решение о возврате ___________________________________________________________________________ (наименование товара, количество мест, вес) ___________________________________________________________________________ Поступившего из ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование страны, региона Евразийского экономического союза) (название и адрес получателя, телефон) Вид транспорта ____________________________________________________________ (N транспортного средства и название) По сопроводительным документам ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ветеринарный сертификат, удостоверение качества и безопасности) ___________________________________________________________________________ Разрешение на ввоз/вывоз, номер и дата ______________________________________________________________________ (при необходимости) Отправитель _______________________________________________________________ Получатель ________________________________________________________________ Причины возврата ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ МП Подписи: 1. Уполномоченное должностное лицо ___________________________________________________________________________ 2. Представитель грузополучателя ___________________________________________________________________________ 3. Другие ответственные лица ___________________________________________________________________________ Акт составлен в ______ экземплярах. 1 экз. Акта о возврате груза N __________________ получил ___________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) 2 экз. Акта о возврате груза N ____________________________________________ получил ___________________________________________________________________ 3 экз. Акта о возврате груза N ____________________________________________ получил ___________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Данные о возврате вносятся в информационную систему уполномоченного органа, осуществившего возврат груза.