Приложение 1. к Положению о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы | (форма)
Приложение N 1
к Положению о ввозе
на таможенную территорию
Евразийского экономического союза
и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического
союза драгоценных металлов
и сырьевых товаров, содержащих
драгоценные металлы 
(форма)
АКТ
государственного контроля
____________ _________________________________________________ N _________
(дата) (государство - член Евразийского экономического
союза, город)
В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию
Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров,
содержащих драгоценные металлы (приложение N 14 к Решению Коллегии
Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. N 30),
представителем ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского
экономического союза)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. государственного контролера)
осуществлен государственный контроль на ___________________________________
___________________________________________________________________________
(место осуществления государственного контроля)
товара ___________________________________________________________________,
(наименование товара)
предъявленного заявителем _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для ввоза (вывоза) по контракту от ________________________ г. N __________
Лицензия <*> __________________________________________________________
(государство - член Евразийского экономического союза)
от __________________________ г. N ________________________________________
Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с
драгоценными металлами и сырьевыми товарами, содержащими драгоценные
металлы ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
от _________________________ г. N _________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа)
В соответствии с контрактом и сопроводительными документами масса
товара составляет __________________________________________________ грамм.
(нетто)
Наименование и масса в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и
других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла
согласно пробе):
золото _____________________________________________________________ грамм,
серебро ____________________________________________________________ грамм,
платина ____________________________________________________________ грамм,
палладий ___________________________________________________________ грамм,
иридий _____________________________________________________________ грамм,
родий ______________________________________________________________ грамм,
рутений ____________________________________________________________ грамм,
осмий ______________________________________________________________ грамм.
Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных
металлов <**>:
золотых ____________________________________________________________ грамм,
серебряных _________________________________________________________ грамм,
платиновых _________________________________________________________ грамм.
Наименование и масса драгоценных камней (для изделий из драгоценных
металлов):
алмазы обработанные (бриллианты) ___________________________________ карат,
изумруды ___________________________________________________________ карат,
рубины _____________________________________________________________ карат,
сапфиры ____________________________________________________________ карат,
александриты _______________________________________________________ карат,
природный жемчуг ___________________________________________________ карат.
Количество товара _____________________________________________________
(в соответствующих единицах измерения)
Контрактная стоимость товара <**> _____________________________________
(в валюте по контракту)
Результаты государственного контроля драгоценных металлов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель уполномоченного органа (организации) ____________________
(подпись)
Государственный контроль осуществлен в присутствии представителя
заявителя _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности)
___________________________________________________________________________
Товар опломбирован печатями:
государственного контролера N _____________________________________________
заявителя N _______________________________________________________________
Достоверность документов, представленных для осуществления
государственного контроля, подтверждаю, претензий к осуществлению
государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.
Представитель заявителя _________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Заполняется при экспорте товара.
<**> Заполняется при вывозе товара с таможенной территории Евразийского экономического союза.
