Приложение 1. Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21.04.2015 N 30 (ред. от 28.04.2020) "О мерах нетарифного регулирования" (вместе с "Положением о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза органов и тканей человека, крови и ее компонентов, образцов биологических материалов человека", "Положением о вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза минерального сырья", "Положением о вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья", "Положением о вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств - членов Евразийского экономического союза", "Положением о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза опасных отходов", "Положением о вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза культурных ценностей, документов национальных архивных фондов и оригиналов архивных документов", "Положением о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза шифровальных (криптографических) средств", "Положением о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров")

                                    АКТ
                         государственного контроля

____________ _________________________________________________ N _________
   (дата)     (государство - член Евразийского экономического
                               союза, город)

    В   соответствии   с   Положением  о  ввозе  на  таможенную  территорию
Евразийского   экономического   союза  и  вывозе  с  таможенной  территории
Евразийского  экономического союза драгоценных металлов и сырьевых товаров,
содержащих   драгоценные  металлы  (приложение  N  14  к  Решению  Коллегии
Евразийской   экономической   комиссии   от   21  апреля  2015  г.  N  30),
представителем ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского
                           экономического союза)
___________________________________________________________________________
              (должность, Ф.И.О. государственного контролера)
осуществлен государственный контроль на ___________________________________
___________________________________________________________________________
              (место осуществления государственного контроля)
товара ___________________________________________________________________,
                              (наименование товара)
предъявленного заявителем _________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для ввоза (вывоза) по контракту от ________________________ г. N __________
    Лицензия <*> __________________________________________________________
                   (государство - член Евразийского экономического союза)
от __________________________ г. N ________________________________________
    Документ,   подтверждающий  право  заявителя  осуществлять  операции  с
драгоценными   металлами  и  сырьевыми  товарами,  содержащими  драгоценные
металлы ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
от _________________________ г. N _________________________________________
выдан _____________________________________________________________________
                              (наименование органа)

    В  соответствии  с  контрактом  и  сопроводительными  документами масса
товара составляет __________________________________________________ грамм.
                                       (нетто)

    Наименование  и  масса  в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и
других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла
согласно пробе):
золото _____________________________________________________________ грамм,
серебро ____________________________________________________________ грамм,
платина ____________________________________________________________ грамм,
палладий ___________________________________________________________ грамм,
иридий _____________________________________________________________ грамм,
родий ______________________________________________________________ грамм,
рутений ____________________________________________________________ грамм,
осмий ______________________________________________________________ грамм.

    Масса  вставок  в  ювелирных  изделиях  в  виде  самородков драгоценных
металлов <**>:
золотых ____________________________________________________________ грамм,
серебряных _________________________________________________________ грамм,
платиновых _________________________________________________________ грамм.

    Наименование  и  масса  драгоценных  камней (для изделий из драгоценных
металлов):
алмазы обработанные (бриллианты) ___________________________________ карат,
изумруды ___________________________________________________________ карат,
рубины _____________________________________________________________ карат,
сапфиры ____________________________________________________________ карат,
александриты _______________________________________________________ карат,
природный жемчуг ___________________________________________________ карат.

    Количество товара _____________________________________________________
                             (в соответствующих единицах измерения)

    Контрактная стоимость товара <**> _____________________________________
                                            (в валюте по контракту)

    Результаты     государственного    контроля    драгоценных    металлов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Представитель уполномоченного органа (организации) ____________________
                                                            (подпись)

    Государственный   контроль   осуществлен  в  присутствии  представителя
заявителя _________________________________________________________________
           (должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности)
___________________________________________________________________________

Товар опломбирован печатями:

государственного контролера N _____________________________________________
заявителя N _______________________________________________________________

    Достоверность     документов,    представленных    для    осуществления
государственного   контроля,   подтверждаю,   претензий   к   осуществлению
государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.

Представитель заявителя _________________  ________________________________
                            (подпись)                  (Ф.И.О.)