Приложение 1. к Положению о ввозе на таможенную территорию Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории Евразийского экономического союза драгоценных камней | (форма)
Приложение N 1
к Положению о ввозе
на таможенную территорию
Евразийского экономического
союза и вывозе с таможенной
территории Евразийского
экономического союза
драгоценных камней 
(форма)
АКТ
государственного контроля
____________ _________________________________________________ N _________
(дата) (место осуществления государственного контроля)
В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию
Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического союза драгоценных камней (приложение N 13 к
Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г.
N 30) представителем ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского
экономического союза)
осуществлен государственный контроль товара _______________________________
на основании письма _______________________________________________________
(наименование организации-экспортера
или организации-импортера)
Реквизиты сделки:
Наименование организации-собственника <*> _________________________________
Наименование организации-экспортера
(организации-импортера) ___________________________________________________
Наименование импортера (экспортера) _______________________________________
Наименование грузополучателя
(грузоотправителя) ________________________________________________________
Внешнеторговый договор (контракт) от ________________________ г. N ________
Спецификация к внешнеторговому
договору (контракту) от ________________________ г. N ________
Инвойс от ________________________ г. N ________
Сертификат Кимберлийского процесса
(при ввозе необработанных природных алмазов) от _____________ г. N ________
Общая масса партии _________________________________________
Стоимость партии _________________________________________
Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС _________________________________________
Количество мест _________________________________________
Государство ввоза (вывоза) _________________________________________
Разрешение на переработку товаров _________________________________________
При осуществлении контроля использовались следующие приборы и
инструменты: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты государственного контроля и выводы: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По окончании государственного контроля груз упакован в ___________ мест
и опломбирован:
печатью организации-экспортера (организации-импортера) N ______________
печатью представителя уполномоченного органа (организации) N __________
Представитель уполномоченного органа (организации):
______________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Достоверность документов, представленных для осуществления
государственного контроля ________________________________________________,
(наименование организации-экспортера
или организации-импортера)
подтверждаю. Претензий к осуществлению государственного контроля с
драгоценными камнями не имею.
Доверенность __________________________________________________________
(наименование организации-экспортера
или организации-импортера)
предъявлена.
Представитель _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации-экспортера или организации импортера)
______________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Осуществление государственного контроля подтверждаю.
Представитель уполномоченного органа (организации):
______________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Сертификат вывоза природных алмазов <*>
N _____________ от "__" __________________ г.
Представитель _____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа (организации),
оформившего сертификат)
______________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Заполняется при вывозе природных алмазов.
