Приложение 5. Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 25.09.2018 N 154 "Об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза" (вместе с "Положением об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза")
Приложение 5. ФОРМА ДОВЕРЕННОСТИ НА ПОЛУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА
Приложение N 5
к Регламенту удостоверяющего центра
службы доверенной третьей стороны
интегрированной информационной системы
Евразийского экономического союза 
ФОРМА ДОВЕРЕННОСТИ НА ПОЛУЧЕНИЕ СЕРТИФИКАТА
Руководителю УЦ службы ДТС
---------------------------------------
115114, г. Москва, ул. Летниковская,
д. 2, стр. 1
______________________________________
(Наименование должности руководителя)
______________________________________
(Наименование организации, полное)
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
/ /
---------------------------------------
ДОВЕРЕННОСТЬ
на получение сертификата ключа проверки ЭЦП
Прошу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, на имя которого выдана доверенность:
____________________________________
Ф.И.О. (полностью): ____________________________________
Дата рождения ____________________________________
Место рождения (полностью) ____________________________________
Пол мужской
женский
____________________________________
Паспортные данные
(серия, номер): ____________________________________
(код подразделения) ____________________________________
(дата выдачи) ____________________________________
Должность: ____________________________________
Подразделение: ____________________________________
e-mail/телефон: ____________________________________
Юридический адрес
(полностью): ____________________________________
Рабочее место по адресу: ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Лицо, на имя которого выдана
доверенность ________________ __________________
[личная Ф.И.О.
подпись]
Сведения представлены на основании подлинных документов и являются
достоверными.
____________________________________ ___________ __________________________
(Должность руководителя организации) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.