Приложение 5. Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 25.09.2018 N 154 "Об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза" (вместе с "Положением об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза")

                                          Руководителю УЦ службы ДТС
                                    ---------------------------------------
                                     115114, г. Москва, ул. Летниковская,
                                                 д. 2, стр. 1
                                    ______________________________________
                                     (Наименование должности руководителя)
                                    ______________________________________
                                       (Наименование организации, полное)
                                    ______________________________________
                                            (Ф.И.О. руководителя)
                                                  /       /
                                    ---------------------------------------

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
                на получение сертификата ключа проверки ЭЦП

    Прошу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, на имя которого выдана доверенность:

                                       ____________________________________
Ф.И.О. (полностью):                    ____________________________________
Дата рождения                          ____________________________________
Место рождения (полностью)             ____________________________________
Пол                                                  мужской
                                                     женский
                                       ____________________________________
Паспортные данные
(серия, номер):                        ____________________________________
(код подразделения)                    ____________________________________
(дата выдачи)                          ____________________________________
Должность:                             ____________________________________
Подразделение:                         ____________________________________
e-mail/телефон:                        ____________________________________
Юридический адрес
(полностью):                           ____________________________________
Рабочее место по адресу:               ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________

Лицо, на имя которого выдана
доверенность                           ________________  __________________
                                           [личная              Ф.И.О.
                                           подпись]

Сведения   представлены   на  основании  подлинных  документов  и  являются
достоверными.

____________________________________ ___________ __________________________
(Должность руководителя организации)  (подпись)           (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.