Приложение 3. Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 25.09.2018 N 154 "Об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза" (вместе с "Положением об удостоверяющем центре службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза")

                                          Руководителю УЦ службы ДТС
                                    ---------------------------------------
                                     115114, г. Москва, ул. Летниковская,
                                                 д. 2, стр. 1
                                    ______________________________________
                                     (наименование должности руководителя)
                                    ______________________________________
                                       (полное наименование организации)
                                    ______________________________________
                                            (Ф.И.О. руководителя)     /
                                                       /
                                    ---------------------------------------

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              на изготовление сертификата ключа проверки ЭЦП

1. Прошу создать ключ ЭЦП и ключ проверки ЭЦП и изготовить сертификат ключа
      проверки ЭЦП в соответствии с указанными в настоящем заявлении
                                 данными:

Наименование организации (сокращ.)     ____________________________________
Ф.И.О. (полностью):                    ____________________________________
Дата рождения                          ____________________________________
Место рождения (полностью)             ____________________________________
Пол                                                  мужской
                                                     женский
                                       ____________________________________
  Паспортные данные (серия, номер):    ____________________________________
        (код подразделения)            ____________________________________
           (дата выдачи)               ____________________________________
Должность:                             ____________________________________
Подразделение:                         ____________________________________
e-mail/телефон:                        ____________________________________
                                       ____________________________________
Юридический адрес (полностью):         ____________________________________
Рабочее место по адресу:               ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________

    Назначение сертификата:

    Ознакомлен  с требованиями Регламента удостоверяющего центра службы ДТС
и приложениями к нему и обязуюсь соблюдать все его положения.

Владелец сертификата ключа
проверки ЭЦП                        __________________ ____________________
                                     [личная подпись]         Ф.И.О.

2.  Сведения  представлены  на  основании  подлинных  документов и являются
достоверными.

____________________________________ ___________ __________________________
(Должность руководителя организации)  (подпись)           (Ф.И.О.)

"  "                г.

М.П.