Приложение 5.
Приложение N 5
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными
органами Федерального казначейства,
утвержденному приказом
Федерального казначейства
от 17 октября 2016 г. N 21н 
ЗАЯВЛЕНИЕ
на закрытие лицевого счета N _____________
|
Коды
|
|||
|
Форма по КФД
|
0531757
|
||
|
от "__" _________ 20__ г.
|
Дата
|
||
|
Наименование клиента
|
_____________________
|
по ОКПО
|
|
|
по Сводному реестру
|
|||
|
ИНН
|
|||
|
КПП
|
|||
|
Наименование иного получателя бюджетных средств
|
_____________________
|
по ОКПО
|
|
|
по Сводному реестру
|
|||
|
ИНН
|
|||
|
КПП
|
|||
|
Наименование главного распорядителя бюджетных средств, главного администратора источников финансирования дефицита бюджета, главного администратора доходов бюджета
|
_____________________
|
Глава по БК
|
|
|
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса (вышестоящей организации)
|
_____________________
|
по ОКПО
|
|
|
по Сводному реестру
|
|||
|
Орган Федерального казначейства
|
_____________________
|
по КОФК
|
|
|
Прошу закрыть лицевой счет
|
_____________________
(вид лицевого счета)
|
||
В связи с _________________________________________________________________
(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата
документа-основания)
Приложения: 1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления средств,
поступивших после закрытия лицевого счета
|
Номер счета
|
Реквизиты банка
|
||
|
наименование
|
БИК
|
корреспондентский счет
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Руководитель клиента
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _______________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
Отметка органа Федерального казначейства
┌─────────────┐
о закрытии лицевого счета N │ │
└─────────────┘
Руководитель
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный
исполнитель ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" _______________ 20__ г.
