Приложение 4.
Приложение N 4
к Регламенту
Удостоверяющего центра
Федерального казначейства,
утвержденному приказом
Федерального казначейства
от 31 июля 2015 г. N 197 
Заявление
на получение информации о статусе сертификата ключа
проверки электронной подписи
_________________________________ "__" ____________ 20__ г.
(наименование населенного пункта) (дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование Заявителя)
в лице <*> ________________________________________________________________
(ФИО лица, действующего от имени Заявителя)
действующего на основании <*> _____________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(причина проверки статуса сертификата)
просит предоставить сведения о статусе сертификата ключа проверки
электронной подписи, содержащего следующие сведения:
Серийный номер
сертификата __________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Наименование организации __________________________________________________
ОГРН, ИНН организации __________________________________________________
СНИЛС __________________________________________________
в период с __ часов __ минут __.__. 20__ г. по __ часов __ минут __.__.
20__ г.
Справку необходимо предоставить по
адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя (включая индекс) либо e-mail)
______________________________________/___________/____________________
(лицо, действующее от имени Заявителя) (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П. "__" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Не заполняется при обращении индивидуального предпринимателя.
