Приложение 1. (к пп. 5.2.1) | Форма N 1-ТЛ

Приложение N 1
(к пп. 5.2.1)

Форма N 1-ТЛ

       Наименование организации технической инвентаризации

                                             ┌───────────────────┐
                ТЕХНИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ     │ Дата обследования │
           на ______________________________ │   объекта учета   │
                   наименование здания,      ├───────────────────┤
              сооружения и др. объект учета  │                   │
                                             └───────────────────┘

           Адрес (местоположение) головной станции (ГС):
                              город
                              округ
                              район
                              улица

┌─────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Номер│   инвентарный    │                                       │
│     ├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│     │   кадастровый    │                                       │
└─────┴──────────────────┼─────┬─────┬──────┬─────┬──────┬───────┤
                         │  А  │  Б  │  В   │  Г  │  Д   │  Е    │
                         └─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┘

Дата выдачи технической документации: _____________

┌───────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
│ Наименование правообладателя  │ │   Наименование организации   │
│                               │ │  технической инвентаризации  │
├───────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────┤
│                               │ │                              │
│                               │ │                              │
├────────────────┬──────────────┤ ├────────────────┬─────────────┤
│  Руководитель  │   Подпись    │ │  Руководитель  │   Подпись   │
│    (Ф.И.О.)    │              │ │    (Ф.И.О.)    │             │
├────────────────┼──────────────┤ ├────────────────┼─────────────┤
└────────────────┴──────────────┘ └────────────────┴─────────────┘

                             М.П.                             М.П.

                                    Оборотная сторона Формы N 1-ТЛ

                Содержание документации на объект

┌───┬──────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐
│ N │            Наименование раздела          │  Форма  │   N   │
│п/п│                                          │         │ стр.  │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│ 1 │                     2                    │    3    │   4   │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│1  │Состав объекта                            │  2-СО   │       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│2  │Сведения о правообладателях объекта       │  3-ПН   │       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│3  │План расположения ГСКТ                    │  4-ЗУ   │       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│4  │Инвентарная карточка на линию или сеть    │  7-ПУ   │       │
│   │передаточных устройств                    │         │       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│   │                                          │         │       │
├───┼──────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤
│   │                                          │         │       │
└───┴──────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┘

                         Общие сведения

1. Назначение     (использование)     и     мощность     комплекса
распределительной приемной системы телевидения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Градостроительная ситуация
3. Наличие   объектов  незавершенного  строительства  (в  ГСКТ  не
включаются)
__________________________________________________________________
4. Наличие    на    территории    объектов,   не   участвующих   в
производственном процессе (в ГСКТ не включаются)
__________________________________________________________________
5. Описание  объектов  инженерной,   транспортной   инфраструктуры
комплекса:

┌───┬────────────────────────────────────┬─────┬─────────────────┐
│1. │ГСКТ N                              │     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│2. │Адрес головной станции (ГС)         │     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│3. │Место размещения ГС                 │     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│4. │Количество     абонентов   в    ГСКТ│     │                 │
│   │(проектное)                         │     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│5. │Зона действия ГСКТ охватывает зданий│     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│6. │ГСКТ  рассчитана  на   распределение│ шт. │                 │
│   │ТВ-каналов                          │     │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│7. │Рабочий диапазон частот             │ МГц │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│8. │Кабель коаксиальный, всего          │  м  │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│9. │В том числе                         │  м  │                 │
├───┼────────────────────────────────────┼─────┼─────────────────┤
│10.│Глубина залегания                   │  м  │                 │
└───┴────────────────────────────────────┴─────┴─────────────────┘