Приложение 1. ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
Приложение 1 
ФОРМА
ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
1. Наименование организации - заявителя:
2. Юридический адрес организации - заявителя:
3. Фактический адрес организации - заявителя:
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации - заявителя:
5. Вид испытаний _____________________________________________
(испытания серийных или единичных образцов)
6. Наименование и тип игрового автомата:
7. Изготовитель:
8. Количество игровых программ: _____, в том числе:
┌─────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │Номер│Наименование игровой│ Поставщик │ Тип и серийное │ Номер версии игровой │ │ п/п │ программы │ │ наименование носителя │ программы (компонента │ │ │ │ │ игровой программы │ игровой программы) │ ├─────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ ├─────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ ├─────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ └─────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.
Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.
Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.
Руководитель организации ________________ ___________________
(предприятия) подпись инициалы, фамилия
Главный бухгалтер ________________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
М.П.
