ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 31 декабря 1997 г. N ВГ-6-06/928
В соответствии с пунктом 8.2 инструкции Госналогслужбы России от 16.06.95 N 34 "О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" сообщаем об издании следующих новых форм документов, которые начинают применяться в 1998 году вместо ранее действующих форм, доведенных до налоговых органов письмом Госналогслужбы России от 29.12.95 N В3-6-06/672:
а) форма 1011FE(p)1997 - "Уведомление о пассивных источниках доходов в Российской Федерации", и форма 1011FE(a)1997 - уведомление об активных источниках доходов в Российской Федерации, вместо формы 1011FE(1996);
б) форма 1101FE(1997) - "Налоговая декларация иностранного юридического лица", вместо формы 1101FE(1996);
в) форма 1011DT(1997) - "Заявление на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме процентов и дивидендов)", вместо формы 1011DT(1996);
г) форма 1012DT(1997) - "Заявление на возврат налога с дивидендов / процентов", вместо формы 1012DT(1996);
д) форма 1013DT(1997) - "Заявление на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов от источников в Российской Федерации", вместо формы 1013DT(1996);
е) форма 1021DT(1997) - "Заявление о неудержании или удержании по пониженным ставкам налогов с доходов иностранных банков", вместо формы 1021DT(1996).
В связи с тем, что новые формы предназначены для автоматизированной обработки, допускается применение только бланков форм, напечатанных типографским способом, либо их качественных копий, изготовленных с прилагаемых электронных копий или на копировальных устройствах, а также бланков, распечатанных при помощи специально разрабатываемого Госналогслужбой России программного обеспечения.
Доведите указанное до нижестоящих налоговых органов и налогоплательщиков.
Главный государственный советник
налоговой службы
В.В.ГУСЕВ
Приложение
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
N
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011FE(a)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о активных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1011FE(a)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about active sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(для 2-го │ Отметка Госналогинспекции о получении │
├───────────────────────┘экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ in country of └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ registration │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным │
│ представительством │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
│ │
│ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ITN of branch in Russian Federation (if any) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Вид деятельности ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of activity │ │ Number <**> │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ │
│ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Contractor Name in full │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ Адрес ┌───────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Активные источники доходов постоянного представительства │ │ Active sources of income of permanent establishment │ │ │ │ИНН постоянного представительства F ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ITN of permanent establishment │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Вид источника ┌──────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ │ (деятельности) │ │ Number │ │ │ │ │Type of source (activity) └──────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
┌─┐
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД
└─┘
───────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────┐
Уполномоченный Наименование │ │
представитель, адрес, телефон │ │
если имеется Name, address, │ │
phone └──────────────────────────────────┘
Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘ │Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Перечень видов деятельности List of principal Business Activity │ ├──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤ │N │ Наименование │ Type │ └──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘ ┌──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │01│Сельское хозяйство, лесоводство│Agriculture, Forestry and Fishing │ │ │и рыболовство │ │ │02│Горнодобывающая │Mining │ │ │промышленность │ │ │03│Строительство │Construction │ │04│Обрабатывающая │Manufacturing │ │ │промышленность │ │ │05│Транспорт, связь │Transportation and public utilities │ │06│Производство и распределение │Electricy and Gas manufacturing │ │ │электроэнергии и газа, │and destribution, water supplying │ │ │водоснабжение │ │ │07│Оптовая торговля │Wholesaling │ │08│Розничная торговля │Retailing │ │ │ │ │ │ │Финансы, страхование и сделки │Finance, Insurance and Estate │ │ │с недвижимостью │ │ │ │ │ │ │09│Банки │Banks │ │10│Банковские холдинговые компании│Bank's holding companies │ │11│Кредитные учреждения, кроме │Credit agencies other then banks │ │ │банков │ │ │12│Инвестиционные компании │Investment companies │ │13│Холдинговые инвестиционные │Holding investment companies │ │ │компании, исключая банковские │except bank holding companies │ │ │холдинговые компании │ │ │14│Паевые инвестиционные фонды │Shareholding investment funds │ │15│Трасты │Trusts │ │16│Брокеры по операциям с ценными │Security brokers │ │ │бумагами │ │ │17│Дилеры по операциям с ценными │Security dealers │ │ │бумагами │ │ │18│Деятельность по операциям с │Real estate operations (except │ │ │недвижимым имуществом (кроме │transport vehicles) │ │ │транспортных средств) │ │ │19│Лизинг (аренда) машин и │Leasing of mashines and │ │ │оборудования │equipment │ │20│Страхование │Insurance │ │ │ │ │ │ │Услуги │Services │ │ │ │ │ │21│Туроператоры │Tour operators │ │22│Турагенты │Tour agents │ │23│Рекламные услуги │Advertising services │ │24│Юридические услуги │Legal services │ │25│Бухгалтерские и аудиторские │Accounting and auditing │ │ │услуги │ │ │26│Консультации по вопросам │Consulting in management of │ │ │управления коммерческой │business activity │ │ │деятельностью │ │ │27│Маркетинг │Marketing │ └──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││ ││ ││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к разделу 2 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист │Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐ │Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством│ │Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││ ││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 2) (Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Срок деятельности ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ Term of activity с from │ │ │ │ │ по to │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Срок деятельности с ┌─┬─┬─┬─┐ по ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ Term of activity from │ │ │ │ │ to │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └──────────────────────────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││ ││X││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) │ Лист │Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) │ Sheet N ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐ │Активные источники постоянного представительства │ │Active sources of income of permanent establishment │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││ ││ ││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3) (Enclosure to paragraph 3) стр. page 2 ┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.│ Вид деятельности ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of activity │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code │ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ └───────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └──────────────────────────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐
│ │ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 2-nd copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1101FE(p)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ на for ┌─┐ │
│ Госналогслужба России │ о пассивных источниках доходов │ 199 │ │ │
│ Form 1101FE(p)(1997) │ в Российской Федерации │ └─┘ │
│the State Tax Service of│ about passive sources of income │ │
│ Russia │ within Russia │ │
├───────────────────────┬┴───────────┬─────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для │ Отметка Госналогинспекции о получении │
├───────────────────────┘ 2-го экз.) │ Уведомления │
│ │ │
│ │Ф.И.О. _______________________________ │
│ │Подпись ___________ Дата _____________ │
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ Full residential address │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────┐ Код страны <*> ┌─┬─┐ │
│ Country │ │ Country code <*> │ │ │ │
│ └───────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, │
│ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of │
│ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │
│ Address │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code <*>│ │ │ │ │
│ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ whole currency units │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││ ││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации │ │ Passive sources of branch income in Russian Federation │ │ │ │ИНН отделения (если имеется) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ITN of branch (if any) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ │ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
┌─┐
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199│ │ ГОД
└─┘
───────────────────────────────────────────────────
┌──────────────────────────────────┐
Уполномоченный Наименование │ │
представитель, адрес, телефон │ │
если имеется Name, address, │ │
phone └──────────────────────────────────┘
Authorized ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
representative if any ITN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────
Должность Место и дата Печать Occupation Date and place Stamp ┌──────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │└───────┘ │Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │Перечень видов доходов List of types of income│ │ ├──────┬───────────────────────────────────────┘ │ │Номер │Вид type │ │Number│ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01 │Дивиденды Dividends │ │02 │Доходы от долевого участия Income from underwriting shares│ │03 │Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds │ │ │и т.п. etc. │ │04 │Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding │ │ │счетам accounts │ │05 │Процентный доход по кредитам Interest from credits │ │06 │Процентный доход по депозитам Interest from deposits │ │07 │Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds │ │ │облигациям │ │08 │Процентный доход по государственным Interest from state bonds │ │ │облигациям │ │09 │Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes │ │ │векселям │ │10 │Процентный доход по другим ценным Interest from other paper │ │ │бумагам │ │11 │Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and │ │ │ fines │ │12 │Лицензионные платежи (роялти) Royalties │ │13 │Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of │ │ │имущества moveable property │ │14 │Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real │ │ │недвижимого имущества estate │ │15 │Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance │ │ │сострахованию and coinsurance │ │16 │Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance │ │17 │Проценты на депо премий Interest on depo of premiums │ │18 │Другие доходы Other income │ └──────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││X││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист │Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐ │Пассивные источники доходов иностранного юридического лица │ │Passive sources of income of foreign entity │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Адрес │ │ │ │ Address │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││X││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 2) (Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать Occupation Date and Place Stamp ┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ Signature │ │ │ │ └──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997) │ Лист │Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997) │ Sheet N ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┐ │Пассивные источники доходов отделения │ │Passive sources of branch income │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││X││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 3) (Enclosure to paragraph 3) Стр. Page 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.│ Вид дохода ┌───────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ Type of income │ │ Number │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ │ │ └───────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contractor нова- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ние └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ in │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Адрес ┌────────────────────────────────────────┐ │ │ Address │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌─────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты ┌─┬─┬─┐ │ │ в целых единицах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Currency Code│ │ │ │ │ │ Total income in └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │ whole currency units │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Должность Место и дата Печать Occupation Date and Place Stamp ┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────┐ ┌───────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ Signature │ │ │ │ └──────────────────────────────────┘ └───────────────┘ └───────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами, │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
│Образец написания цифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Write numerals as shown │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┐│
│Образец отметки полей Check boxes as shown │X││
│ └─┘│
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в налоговую инспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых
└─┘ отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01,
200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────────┐ │Форма 1101FE(1997) │ ДЕКЛАРАЦИЯ │За for┌─┐ │ │Госналогслужба России│ иностранного юридического лица о доходах │ 199│ │ │ │Form 1101FE(1997) │ Income Tax Return of Foreign Entity │ └─┘ │ │State Tax Service of │ │ │ │Russian Federation │ │ │ ├─────────────────────┴──────────────────┬────────────────────────┴──────────┤ │┌───────────────────────────┐ (Для 1-го │ Отметка налоговой инспекции │ ││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Декларации │ │└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │ │ │ │ │ │Подпись ____________ Дата ________ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤ │1. Сведения об иностранном юридическом лице │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │A Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │B Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │C Государство ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐│ │ инкорпорации │ │ Код <*> │ │ ││ │ └───────────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │D Иностранное государство, по ┌──────────────────────┐ │ │ законодательству которого доходы, │ │ ┌─┬─┐│ │ указанные в настоящей декларации, │ │ Код │ │ ││ │ подлежат налогообложению │ │ └─┴─┘│ │ └──────────────────────┘ │ ├──────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤ │ Подавалась ли Декларация за│ Начало деятельности│ Окончание деятельности │ │ предшествующий год? │ │ │ │E ┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │ │ │ Да │ │ Нет │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ ├──────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┤ ├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ если "Да" │Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно │ │ │либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую │ │F ││ │деятельность в Российской Федерации? ┌─┐ ┌─┐ │ │ \/ │ │ │ Да │ │ Нет │ │ │ └─┘ └─┘ │ ├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────┬──────────┤ │ Осуществляло ли иностранное юридическое лицо │ │ │ деятельность в Российской Федерации через │если "Да" │ │ постоянное представительство в смысле ┌─┐ ┌─┐ │ │ │G соглашения об избежании двойного │ │ Да │ │ Нет │ ││ │ │ налогообложения России с иностранным └─┘ └─┘ │ \/ │ │ государством? ┌───────────────────────┐ ┌─┬─┐│ │ │ Указать страну Соглашения │ │ Код │ │ ││ │ │ └───────────────────────┘ └─┴─┘│ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┤ │ Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: │ │ Да Да Да │ │ ┌─┐ отделения ┌─┐ российского юридического ┌─┐ российского │ │H │ │ иностранного │ │ лица (если "Да", │ │ физического лица │ │ └─┘ юридического лица └─┘ заполняется раздел 8) └─┘ (если "Да", │ │ заполняется │ │ раздел 8) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │ отделения │ ││ │I (постоянного │ ││ │ представительства) │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес в Рос- ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │ сийской Федерации │ ││ │J отделения (постоян- │ ││ │ ного представитель- │ ││ │ ства) и телефон └───────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
-------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory".
Форма 1101FE(1997) стр. 2 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской │ │ Федерации самостоятельно или через третьих лиц │ │ │ │ Наименование Код Наименование Код │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Сельское хозяйство, │ │ Брокеры по операциям с │ │└─┘ лесоводство и рыболовство 0000 └─┘ ценными бумагами 6410 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Горнодобывающая промышленность 1000 │ │ Дилеры по операциям с │ │└─┘ └─┘ ценными бумагами 6420 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Строительство 2000 │ │ Деятельность по операциям │ │└─┘ └─┘ с недвижимым имуществом │ │ (кроме транспортных │ │ средств) 6510 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Обрабатывающая промышленность 3000 │ │ Лизинг (аренда) машин и │ │└─┘ └─┘ оборудования 6520 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Транспорт, связь 4000 │ │ Лизинг (аренда) │ │└─┘ └─┘ транспортных средств 6530 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Производство и распределение │ │ Страхование 6540 │ │└─┘ электроэнергии и газа, └─┘ │ │ водоснабжение 4900 │ │┌─┐ │ ││ │ Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Розничная торговля 5200 │ │ Туроператоры 7110 │ │└─┘ └─┘ │ │ Финансы, страхование и сделки ┌─┐ │ │ с недвижимостью 6000 │ │ Турагентства 7120 │ │ └─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Банки 6110 │ │ Рекламные услуги 7200 │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Банковские холдинговые │ │ Юридические услуги 7300 │ │└─┘ компании 6120 └─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Кредитные учреждения, кроме │ │ Бухгалтерские и │ │└─┘ банков 6200 └─┘ аудиторские услуги 7400 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Инвестиционные компании 6310 │ │ Консультации по вопросам │ │└─┘ └─┘ управления коммерческой │ │ деятельностью 7500 │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Холдинговые инвестиционные │ │ Маркетинг 7600 │ │└─┘ компании, исключая банковские └─┘ │ │ холдинговые компании 6320 │ │┌─┐ │ ││ │ Паевые инвестиционные фонды 6330 ──────────── │ │└─┘ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Трасты 6340 │ │ Другие виды деятельности │ │└─┘ └─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское ┌─┐ ┌─┐ │ │L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих │ │ Да │ │ Нет │ │ акций (капитала) иностранного юридического лица? └─┘ └─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│ │M юридического лица, │ ││ │ имеющего наибольшую │ ││ │ долю владения └───────────────────────────────────────────────┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │N юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Владело ли иностранное юридическое лицо к концу ┌─┐ ┌─┐ │ │O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) │ │ Да │ │ Нет │ │ российских юридических лиц? └─┘ └─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование российского┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ юридического лица, │ ││ │P в котором иностранное │ ││ │ юридическое лицо имеет └───────────────────────────────────────────────┘│ │ наибольшую долю владения │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН российского ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │Q юридического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Совершались ли сделки иностранного юридического лица с ┌─┐ ┌─┐ │ │R ассоциированными лицами в смысле соглашения об │ │ Да │ │ Нет │ │ избежании двойного налогообложения └─┘ └─┘ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││ ││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 3 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌─────┐ │ │2. Финансовое состояние на 01.01.│ │ (тыс. руб.) │ │ └─────┘ │ ├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │Активы │Пассивы │ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ Денежные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Кредиты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ средства A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││банков L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├─────────── │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Дебиторы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заемные M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│средства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├─────────── │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Авансы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Запасы C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││получен- N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ные └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├─────────── │ │ Незавершен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ ное произ- D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││кредиторы O │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ водство └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├─────────── │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Счет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Товары E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││головного P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├─────────── │ │ Акции, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ облигации F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Прибыль Q │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────── ├───────────────────────────────────┤ │ Государствен- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ные ценные G │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ бумаги └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├─────────────── │ │ │ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ инвестиции H │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├─────────────── │ │ │ Нематериаль- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ ные активы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├─────────────── │ │ │ Основные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ средства J │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├─────────────── │ │ │ Прочие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ активы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├───────────────────────────────┐ ├────────────────────────────────┐ │ │ Всего активов (сумма с A по K)│ │ Всего пассивов (сумма с L по Q)│ │ ├───────────────────────────────┘ ├────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │R Дополнительные сведения │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Метод признания выручки ┌─┐ ┌─┐ │ │S в налоговых целях │ │ по начислению │ │ по оплате │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ LIFO │ │ FIFO │ │ └─┘ └─┘ │ │ ┌──────────────────────────────────────────┐ │ │T Метод оценки запасов │ │ другое │ │ └──────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Метод начисления ┌─┐ ┌─┐ │ │U амортизации │ │ линейный │ │ ускоренный │ │ └─┘ └─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 4 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных │ │ налогов (тыс. руб.) │ ├──────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────┤ │ Сумма дохода │Ставка │ Сумма налога │Сумма налога, │Ставка │ │ │налога по │ │фактически удер- │удержанно-│ │ │законода- │ │жанного у источ- │го налога │ │ │тельству РФ│ │ника │ │ ├──────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────┤ │┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ││A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам│ │ │└──────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌──────────────────────────────────────┐ │ ││B. Доходы от сдачи имущества в аренду │ │ │└──────────────────────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌───────────────────────┐ │ ││C. Лицензионные платежи│ │ │└───────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─────────────────────────────────┐ │ ││D. Доходы от отчуждения имущества│ │ │└─────────────────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌───────────────┐ │ ││E. Суммы фрахта│ │ │└───────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌────────────────┐ │ ││F. Другие доходы│ │ │└────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌────────┐ │ ││G. Всего│ │ │└────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │X│X│ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌──────────┐ │ ││Кроме того│ │ │└──────────┘ │ │┌─────────────────────────────────────────────┐ │ ││H. Проценты по государственным ценным бумагам│ │ │└─────────────────────────────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌────────────┐ │ ││I. Дивиденды│ │ │└────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─────────────────────────────┐ │ ││J. Доходы от долевого участия│ │ │└─────────────────────────────┘ │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││ ││X││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 5 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │Валовая выручка ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Доходы от сдачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │от реализации A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в аренду I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │продукции, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │работ, услуг ├────────────────── │ ├───────────────── │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │НДС и акцизы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие доходы J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ├────────────────── │ │Затраты на про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │изводство реа- C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Прочие расходы K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │лизованной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │продукции ├──────────────────────────────────────┤ ├───────────────── │ │ │Прибыль от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Прибыль от реализации (A - B - C)│ │отчуждения D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │имущества └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ L ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Доходы от доле- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │вого участия E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘├──────────────────────────────────────┤ ├───────────────── │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ Дивиденды F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Валовая прибыль │ ├───────────────── │ (L + (сумма с D по J) - K) │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ Проценты G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ M ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ Лицензионные H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ доходы └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии │ │ с действующим законодательством) (тыс. руб.) │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │Заработная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Расходы на подго- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │плата и другие A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││товку и перепод- J │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │выплаты └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│готовку кадров └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ├────────────────── │ │ Сырье и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Расходы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ материалы B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ рекламу K │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ├────────────────── │ │Услуги сторонних ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Начисленная ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ организаций C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ амортизация L │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │ │Арендная плата D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Отчисления в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│страховые фонды M │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Лизинговые ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │ │ платежи E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Затраты на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ транспорт N │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├────────────────── │ │центов в России F1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Прочие затраты O │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ├───────────────── │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Выплаты про- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤ │центов за гра- F2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Итого затрат (с A по O) │ │ницу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ├───────────────── │ P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ выплаты в G1│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ России └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├───────────────── │ │ │ Лицензионные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐├──────────────────────────────────────┤ │ │ выплаты за G2│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌───────────┐ │ │ границу └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Справочно! │ │ ├───────────────── │ └───────────┘ Из сумм затрат │ │Командировочные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ расходы, переданные │ │ расходы H │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ головным офисом │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Q ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ├───────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │Представительские ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ расходы I │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ в том числе │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ (проставляется индекс строки затрат│ ├─────────────────────────────────────┴── в соответствии с настоящим разделом│ │ и сумма затрат) │ │ ┌───┐ │ │ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └───┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││ ││X││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 6 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) │ ├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Взносы на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Валовая прибыль A │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││благотворитель- F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ность └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ├────────────────── │ │ Доходы от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ долевого B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││вычитаемые суммы G │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ участия └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────── ├──────────────────────────────────────┤ │ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ дивидендов C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Облагаемая прибыль │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ H (A - (сумма с B по G)) │ ├───────────────── │ │ │ Доходы в виде ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ процентов по D │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │государственным └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ценным бумагам │ │ ├───────────────── │ │ │ Инвестиционные ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ вычеты E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │A B C │ │ Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету │ │ строка H) │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Сумма налога, фактически удержанного у ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ источника (раздел 3, строка G) D │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Если C > D │Сумма налога, подлежащая внесению ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │в бюджет (строка C - строка D) E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Если C < D │Сумма переплаты (строка D - ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │строка C) F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │ конкретного │ ││ │правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │Принявший орган │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │ │ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │ │ дохода, правильны │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││ ││X││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 7 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным │ │ методом │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤ │ Сумма доходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │ │ к постоянному представительству││ (D = A x C) │ │ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ ││ │ 0,2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │├──────────────────────────────────────────┤ │ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤ │ В том числе Наименование статьи доходов │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ A9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │ конкретного │ ││ │правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │Принявший орган │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │ │ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │ │ дохода, правильны │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││ ││X││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1101FE(1997) стр. 8 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────────┤ │ Сумма расходов, относящихся ││C Коэффициент D Расчетная прибыль │ │ к постоянному представительству││ (D = B x C) │ │ ││ ┌──────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ ││ │ 0,25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │├──────────────────────────────────────────┤ │ ││E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────┴┴──────────────────────────────────────────┤ │ В том числе Наименование статьи расходов │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ B9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на прибыль, указать законодательный или иной правовой акт, устанавливающий льготную ставку.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Наименование ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │ конкретного │ ││ │правового акта └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐│ │Принявший орган │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────┘│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата принятия │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и │ │ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого │ │ дохода, правильны │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись Фамилия Печать
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ │
│ │
│ │
Дата Должность │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────────────────────────┘ └────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │ │ was a resident of ______________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────┐ │Перечень видов доходов List of types of income│ ├──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬──┴──────────────┬─────────────┐ │N │ Наименование │ Type │ │ Наименование │ Type │ └──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘ ┌──┬─────────────────┬───────────────────┬───┬─────────────────┬─────────────┐ │01│Дивиденды │Dividends │10 │Процентный доход │Interest from│ │ │02│Доходы │Income from │ │по другим ценным │other paper │ │ │от долевого │underwriting shares│ │бумагам │ │ │ │участия │ │11 │Процентный доход │Interest from│ │03│Доходы от │Income from │ │от штрафов и пени│penalties │ │ │инвестиционных │investment │12 │Лицензионные │Royalties │ │ │фондов и т.п. │funds etc. │ │платежи (роялти) │ │ │04│Процентный │Interest from │13 │Доходы от аренды │Income from │ │ │доход по │corresponding │ │(лизинга) │leasings of │ │ │корреспондентским│accounts │ │движимого │movable │ │ │счетам │ │ │имущества │property │ │05│Процентный │Interest from │14 │Доходы от аренды │Income from │ │ │доход по кредитам│credits │ │(лизинга) │leasings of │ │06│Процентный │Interest from │ │недвижимого │real estate │ │ │доход по │deposits │ │имущества │ │ │ │депозитам │ │15 │Премии по прямому│Premiums from│ │07│Процентный │Interest from │ │страхованию и │direct │ │ │доход по │corporate bonds │ │сострахованию │insurance and│ │ │корпоративным │ │ │ │coinsurance │ │ │облигациям │ │16 │Премии по │Premiums from│ │08│Процентный │Interest from state│ │перестрахованию │reinsurance │ │ │доход по │bonds │17 │Проценты на депо │Interest on │ │ │государственным │ │ │премий │depo of │ │ │облигациям │ │18 │Другие доходы │premiums │ │09│Процентный │Interest (discount)│ │ │Other income │ │ │(дисконтный) │from notes │ │ │ │ │ │доход по векселям│ │ │ │ │ └──┴─────────────────┴───────────────────┴───┴─────────────────┴─────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││ ││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │ │ was a resident of ______________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││ ││X││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├──────┬──────────────┴────────┬───────┬───────────────────────────┴─────────┤
│ │Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ │ Отметка Госналогинспекции │
│ └───────────────────────┘ │ о получении Уведомления │
│ │ │
├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ │ │ was a resident of _______________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│ │ Сумма прописью │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘│ │ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│ │ Госналогинспекции │ ││ │┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││ │└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││ ├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││ │ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││ │ Подпись должностного лица Дата │ ││ │┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││ │└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1011DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дохода от источников в │За for┌─┐│
│ Form 1011DT(1997) │ Российской Федерации │ 199│ ││
│the State Tax Service│ (кроме дивидендов / процентов) │ └─┘│
│ of Russia │ for a refund of tax withheld in Russia on │ │
│ │ income (except dividends / interest) │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ │ │
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*> │
│Gross amount of income Дата начисления │ Currency code <*> │
│in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││X││X││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││X││ ││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к Форме 1011DT(1997) │ │Enclosure to the form 1011DT(1997) │ │┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │ ││ │ ного юридического лица │ │└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │ │ │ │┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист │└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Сведения об источнике дохода │ │ Information about source of income │ ├───┐ │ │ 1.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│ ├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││ │ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │ │in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ├───┐ │ │ 2.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│ ├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││ │ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │ │in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ├───┐ │ │ 3.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│ ├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││ │ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ └─────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││X││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Контрагент ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │ │in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ├───┐ │ │ 4.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│ ├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││ │ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │ │in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ├───┐ │ │ 5.│ Вид дохода ┌──────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│ ├───┘ Type of income │ │ Number │ │ ││ │ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Контрагент Наименование ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌─────────────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ └─────────────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Договор Номер ┌─────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │Общая сумма дохода до ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │удержания налога в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │целых единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │Gross amount of income Дата начисления │ Currency code │ │in whole currency units дохода ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ Date of accrued │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ of income └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ └─┴─┴─┘ │ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┘ │Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││X││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││ ││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office ________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌─────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Others interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││ ││X││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌───────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └─────────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ Печать ┌─────────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └─────────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ ┌─────────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └───────────────┘ └─────────────┘ Signature └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подлежит возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Сумма цифрами │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│ │ Сумма прописью │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘│ │ Начальник / Зам. начальника Печать ┌───────────────┐│ │ Госналогинспекции │ ││ │┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││ │└──────────────────────────┘ Подпись └────────────┘ Дата │ ││ ├────────────────────────────────────────────────────────── │ ││ │ Возврат произведен ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ Сумма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ││ │ Подпись должностного лица Дата │ ││ │┌──────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ ││ │└──────────────────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││ ││X││X││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1012DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на возврат налога с дивидендов / процентов │За for┌─┐│
│ Form 1012DT(1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ 199│ ││
│the State Tax Service│ dividends / interest │ └─┘│
│ of Russia │ │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Full residential address │ │ │ │ ││
│ Country└─────────────────┘ Country code <*> └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ Capital investment Currency code <*> │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┘│
│ Описание инвестиции ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
│Description of investment │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ и его адрес │ ││
│ Name of debtor, address │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Number of shares│ │ │ │ │ │ │Total par │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘value └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘Date of │
├───────────────────────────────────────────────────────────┐ acquisition │
│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┬──────────────────────┴────────────────┤
│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │
│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │
│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дивиденды от до- │ Проценты по │
│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┤ government bonds │
│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤
│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│Amount of Tax withheld │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax rate │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│по Соглашению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │ │ ││
│Amount of Tax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Tax rate under └─┴─┘│
│under the Treaty the Treaty │
├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┘
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Total amount to be reimbursed │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││X││X││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа Bank of recipient │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Name in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ Полный адрес │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ │ Страна ┌─────────────────┐ Код ┌─┬─┐│ │ Full residential address │ │ │ │ ││ │ Country└─────────────────┘ Country code └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Number of Bank account │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │ Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities carried │ │ in the Russian Federation; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │ фактическое право на получение этих доходов; │ │ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the │ │ above income has being the beneficial owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Должность│ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ Occupation│ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌───────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ Stamp └───────────────────────────────────┘ Name │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────────┐ Подпись │ │ └─────────────────┘ └───────────────────────────────────┘ Signature│ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Date │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ │ │ лицом с постоянным местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of│ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │ ________________________________________________________________________ │ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌──┐ налогообложению │ │ The claimed incomes are taxable│ │ в стране постоянного │ │ └──┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │┌────────────────────┐ не подлежат┌──┐ in the country (mark │ X │)│ ││ │ not taxable│ │ of residence └───┘ │ ││ │ └──┘ │ ││ │ Печать ┌───────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ Stamp │ │ заполнения │ ││ │ └───────────────────────────┘ Date and Place │ ││ │ ┌───────────────────────────┐ Подпись │ ││ │ │ │ Signature │ │└────────────────────┘ └───────────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││X││ ││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к Форме 1012DT(1997) │ │Enclosure to the Form 1012DT(1997) │ │┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │ ││ │ ного юридического лица │ │└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │ │ │ │┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист │└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N └──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││ │Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ и его адрес │ ││ │ Name of debtor, address │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │ │ Number of shares Total per value Date of acquisition │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤ │Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │ │Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Дивиденды от до- │ Проценты по │ │черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┤ government bonds │ │Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤ │других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││ │Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ и его адрес │ ││ │ Name of debtor, address │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Число акций Общий номинал Дата приобретения │ │ Number of shares Total per value Date of acquisition │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤ │Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │ │Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Дивиденды от до- │ Проценты по │ │черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┤ government bonds │ │Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤ │других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││ │Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ и его адрес │ ││ │ Name of debtor, address │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Число акций Общий номинал Дата приобретения │ │ Number of shares Total per value Date of acquisition │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤ │Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │ │Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Дивиденды от до- │ Проценты по │ │черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┤ government bonds │ │Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤ │других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││ ││X││X││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2 ┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││ │Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ и его адрес │ ││ │ Name of debtor, address │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │ │ Number of shares Total per value Data of acquisition │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│ ├─────────────────────────────────────┬───────────────┴──────────────────────┤ │Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │ │Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Дивиденды от до- │ Проценты по │ │черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├─────────────────────────────────────┤ government bonds │ │Дивиденды от ├──────────────────────────────────────┤ │других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││ │Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│ │ и его адрес │ ││ │ Name of debtor, address │ ││ │ └───────────────────────────────────────────────┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Число акций Общий номинал Дата приобретения │ │ Number of shares Total per value Data of acquisition │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤ │Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │ │Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Дивиденды от до- │ Проценты по │ │черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────┤ government bond │ │Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤ │других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ╞════════════════════════════════════╪═══════════════════════════════════════╡ │Сумма удержанного налога │Ставка и сумма налога по Соглашению │ │(по итогам к разделам A, B, C, E, F)│Tax Rate and amount of Tax under Treaty│ │Amount of Tax withheld │ │ │(on Total of line A, B, C, E, F) │ │ │ │ │ │ Ставка │ Ставка │ │ Tax Rate │ Tax Rate │ │┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ │┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ││F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││X││ ││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю
To the Claimant ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полный адрес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Full residential address └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││ ││X││X││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │ │Российской Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities │ │carried in the Russian Federation │ │ - получатель имеет фактическое право на получение этих │ │доходов; │ │ the recipient of the above income is being the beneficial │ │owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is │ │accurate │ │ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │ │ │ │ Печать │ │ Occupation │ │ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ │ │ Name │ │ │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│ │ местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│ │____________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │____________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │ │ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│ │ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │ │ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│ │ │ │ └───┘ │ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │ │ │ │ Stamp │ │ заполнения │ │ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│ │ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └────────────────────────────────┘ │ ├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘ │Перечень видов доходов List of types of income│ ├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐ │N │ Наименование │ Type │ ├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │01│Дивиденды │Dividends │ │02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │ │03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │ │04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │ │ │счетам │accounts │ │05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │ │06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │ │07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │ │ │облигациям │ │ │08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │ │ │облигациям │ │ │09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │ │ │векселям │ │ │10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │ │ │бумагам │ │ │11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │ │12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │ │13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │ │ │имущества │property │ │14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │ │ │недвижимого имущества │estate │ │15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│ │ │сострахованию │coinsurance │ │16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │ │17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │ │18│Другие доходы │Other income │ └──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││X││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption incomes sourced in Russia │ │
│ │ before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││X││ ││X││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заявляю, что: │ │ I declare that │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │ │ Российской Федерации; │ │ the above mentioned income is not connected with activities │ │ carried in the Russian Federation │ │ - получатель имеет фактическое право на получение этих │ │ доходов; │ │ the recipient of the above income is being the beneficial │ │ owner │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ I hereby confirm that the information provided herewith is │ │accurate │ │ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │ │ │ │ Печать │ │ Occupation │ │ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │ │ │ │ │ │ Name │ │ │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │ │ │ │ Signature│ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ │ Note of the foreign Tax authority │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│ │ местопребыванием в │ │ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│ │____________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│ │ Российской Федерацией и │ │ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│ │ Russian Federation and │ │____________________________________________________________________________│ │ название страны / name of the country │ │ │ │ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │ │ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│ │ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│ │ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │ │ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│ │ │ │ └───┘ │ │ │ │ │ │ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │ │ │ │ Stamp │ │ заполнения │ │ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│ │ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │ │ │ │ Signature │ │ └────────────────────────────────┘ │ ├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘ │Перечень видов доходов List of types of income│ ├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐ │N │ Наименование │ Type │ ├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │01│Дивиденды │Dividends │ │02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │ │03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │ │04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │ │ │счетам │accounts │ │05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │ │06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │ │07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │ │ │облигациям │ │ │08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │ │ │облигациям │ │ │09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │ │ │векселям │ │ │10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │ │ │бумагам │ │ │11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │ │12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │ │13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │ │ │имущества │property │ │14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │ │ │недвижимого имущества │estate │ │15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│ │ │сострахованию │coinsurance │ │16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │ │17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │ │18│Другие доходы │Other income │ └──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогинспекцию по ┌─┬─┬─┬─┐
To the State Tax Office __________________________________________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │за for┌─┐│
│ Form 1013DT (1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registration └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
Налоговому агенту
For the Tax Agent ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────┬───────────────────────────────────────┴─────────┤
│ Место штампа │Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ │
├──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││ ││ ││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────┐ Подпись ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ Signature │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └──────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ A │Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├───┴────────────────────────────┘ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ └─────────────┘ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
├───┬────────────────────────────┐ Начальник / Зам. начальника │ │
│ B │Налог подлежит ┌─┬─┐│ Госналогинспекции │ Печать │
│ │удержанию │ │ ││ │┌──────────┐│
│ │по ставке └─┴─┘│ Подпись Дата ││ ││
├───┴────────────────────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ ││
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ ││
│ └─────────────┘ │└──────────┘│
├───────────────────────────────────────────────┬───────────────┴────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ ││ ││X││ ││X││X││X││X│ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└───────────────────────────────────────────────────┘
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и
физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌─────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Форма 1013DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│Госналогслужба России│ на предварительное освобождение │на for┌─┐│
│ Form 1013DT(1997) │ от налогообложения пассивных доходов │ 199│ ││
│the State Tax Service│ от источников в Российской Федерации │ └─┘│
│ of Russia │for an exemption of passive incomes sourced │ │
│ │ in Russia before the payment is made │ │
├─────────────────────┴────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Полное имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ Name in full └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ Full residential address └───────────────────────────────────────────────┘│
│ Страна ┌─────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐│
│ Country│ │ Country code <*> │ │ ││
│ └─────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│in country of registratioin└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ │
│ Полное наименование, ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ адрес, телефон │ ││
│ Name, address, phone │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Identification tax number │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐│
│ Type of income │ │ Number <**> │ │ ││
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах <***> A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты <*>│
│currency units <***> │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code <*> │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│(line B - line C) │
└───────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявляю, что: │
│ I declare that │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории │
│Российской Федерации; │
│ the above mentioned income is not connected with activities │
│carried in the Russian Federation │
│ - получатель имеет фактическое право на получение этих │
│доходов; │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│owner │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ I hereby confirm that the information provided herewith is │
│accurate │
│ ┌────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐ Должность │
│ │ │ Печать │ │ Occupation │
│ │ │ Stamp └──────────────────────────────────┘ │
│ │ │ ┌──────────────────────────────────┐ Имя │
│ │ │ │ │ Name │
│ │ │ └──────────────────────────────────┘ │
│ └────────────────┘ ┌──────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └──────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата │
│ │ │ │ │ │ │ │ Date │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным│
│местопребыванием в │
│ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________│
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /│
│Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /│
│Russian Federation and │
│____________________________________________________________________________│
│ название страны / name of the country │
│ │
│ Заявленные доходы подлежат ┌───┐ │
│ The claimed incomes are │ │ налогообложению в стране постоянного│
│ taxable └───┘ местопребывания (отметить ┌───┐)│
│ ┌────────────────┐ не подлежат ┌───┐ in the country │ X │ │
│ │ │ not taxable │ │ of residence (mark └───┘)│
│ │ │ └───┘ │
│ │ │ │
│ │ │ Печать ┌────────────────────────────────┐ Дата и место │
│ │ │ Stamp │ │ заполнения │
│ └────────────────┘ └────────────────────────────────┘Date and Place│
│ ┌────────────────────────────────┐ Подпись │
│ │ │ Signature │
│ └────────────────────────────────┘ │
├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┘
│Перечень видов доходов List of types of income│
├──┬──────────────────────────────────────┬─────┴────────────────────────────┐
│N │ Наименование │ Type │
├──┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│01│Дивиденды │Dividends │
│02│Доходы от долевого участия │Income from underwriting shares │
│03│Доходы от инвестиционных фондов и т.п.│Income from investment funds etc. │
│04│Процентный доход по корреспондентским │Interest from corresponding │
│ │счетам │accounts │
│05│Процентный доход по кредитам │Interest from credits │
│06│Процентный доход по депозитам │Interest from deposits │
│07│Процентный доход по корпоративным │Interest from corporate bonds │
│ │облигациям │ │
│08│Процентный доход по государственным │Interest from state bonds │
│ │облигациям │ │
│09│Процентный (дисконтный) доход по │Interest (discount) from notes │
│ │векселям │ │
│10│Процентный доход по другим ценным │Interest from other paper │
│ │бумагам │ │
│11│Процентный доход от штрафов и пени │Interest from penalties │
│12│Лицензионные платежи (роялти) │Royalties │
│13│Доходы от аренды (лизинга) движимого │Income from leasings of movable │
│ │имущества │property │
│14│Доходы от аренды (лизинга) │Income from leasings of real │
│ │недвижимого имущества │estate │
│15│Премии по прямому страхованию и │Premiums from direct insurance and│
│ │сострахованию │coinsurance │
│16│Премии по перестрахованию │Premiums from reinsurance │
│17│Проценты на депо премий │Interest on depo of premiums │
│18│Другие доходы │Other income │
└──┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
│ ││ ││X││X││ ││X││X││X│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Приложение к форме 1013DT(1997) │
│Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-│
│┌──────────────────────────────────────────┐ ного юридического лица│
││ │ name of the foreign │
│└──────────────────────────────────────────┘ entity │
│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 3)│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Date from paragraph│
│ └─────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Лист
Sheet N
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│currency units │ Currency │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │
│Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │
│удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │
│ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │
│Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│withheld at basic rate │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤
│Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││
│Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│(line B - line C) │ │
├───────────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.│ │
├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│
│ Full address │ ││
│ │ ││
│ └───────────────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││
│ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││ ││X││X││X││ ││ ││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2 ┌────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐ │Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │currency units │ Currency │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │ │Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │ │удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │ │Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │withheld at basic rate │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤ │Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(line B - line C) │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4.│ │ ├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤ │Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │currency units │ Currency │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │ │Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │ │удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │ │Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │withheld at basic rate │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤ │Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │(стр. B - стр. C) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total tax not subject to withholding │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │(line B - line C) │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ ├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5.│ │ ├──┘ Контрагент Наиме- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contractor нование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Name ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ in full │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────┐│ │ Full address │ ││ │ │ ││ │ └───────────────────────────────────┘│ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Identification │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ tax number └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ Contract Number │ │ Date │ │ │ │ │ │ ││ │ └──────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤ │Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │единицах A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total income in whole └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │ │currency units │ Currency │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┤ code │ │Сумма налога, подлежащая │ ┌─┬─┬─┐ │ │удержанию по основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ставке B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ │ │Amount of tax to be └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │withheld at basic rate │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤ │Сумма налога, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │удержанию по Соглашению C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Tax Rate │ │ ││ │Tax under the Treaty └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┘ │Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │(стр. B - стр. C) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Total tax not subject to withholding │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │(line B - line C) │ └───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │Поля заполняются печатными буквами │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │Fields are filled by block letters │
└──────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N │ │ │ │ │
└─┘ 1-st copy to the State Tax Office ──────────────────────────── └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
│ │ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
└─┘ юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;
Телефон (095) 200-05-52
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
┌─┐
Отметить Check boxes as shown │X│
└─┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Форма 1021DT(1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ┌─┐ ┌─┐ │
│Госналогслужба России│о неудержании или удержании по│За 199│ │год │ │квартал│
│ │ пониженным ставкам налогов │ └─┘ └─┘ │
│ │ с доходов иностранных банков │ │
├─────────────────────┴──────────────────┬───────────┴───────────────────────┤
│┌───────────────────────────┐ (для 1-го │ Отметка Госналогинспекции │
││ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ экз.) │ о получении Заявления │
│└───────────────────────────┘ │Ф.И.О. ___________________________ │
│ │ │
│ │Подпись ____________ Дата ________ │
│ │ │
├────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│1. Российский банк - заявитель │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ Наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ Адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Идентификационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│налогоплательщика └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах│ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐│
│ Печать│ ││
│ │ ││
│ Руководитель банка (Фамилия) Подпись │ ││
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ │ ││
││ ││ │ │ ││
││ ││ │ │ ││
│└────────────────────────────────┘│ │ │ ││
│ └───────────────────┘ │ ││
│ └────────────┘│
│ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата │
│┌────────────────────────────────┐┌───────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│└────────────────────────────────┘│ │ │
│ └───────────────────┘ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено │
│ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов │
│ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. │
│ │
│2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы │
│ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных │
│ случаях. │
│ │
│3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется │
│ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов │
│ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, │
│ утвержденных Банком России. │
│ │
│4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику │
│ "BIC directory". │
│ │
│5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. │
│ │
│6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России │
│ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях │
│ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи │
│ по электронной почте. │
│ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за
кредит и имеет следующие значения:
1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;
3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││X││ ││ ││ ││ ││ ││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1021DT(1997) Стр. 2 ┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐ │ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │ │ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │ │ │ │ты │ │ │ │бюджет │ ├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ ││X││ ││ ││ ││ ││X││ │ │Приложение 1 к форме 1021DT (1997)│
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘
Лист N
┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐
│ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │
│ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │
│ │ │ты │ │ │ │бюджет │
├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1 2 3 4 5 6 7 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│
││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│
│ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││
│Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││X││ ││ ││ ││ ││X││X│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2 ┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐ │ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │ │ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │ │ │ │ты │ │ │ │бюджет │ ├─────────────────────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌────────────────────────────────┐││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└────────────────────────────────┘││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 2 3 4 5 6 7 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌────────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└────────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│Наименование банка Страна СВИФТ код ││ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌────────────────────┐┌───────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└────────────────────┘└───────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌──────────────────────────────────┐ │ ││X││ ││ ││ ││X││ ││X│ │Приложение 2 к форме 1021DT (1997)│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └──────────────────────────────────┘
Лист N ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Иностранный банк - получатель дохода │ │ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │Наименование банка │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │ │ СВИФТ код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Страна│ │Код │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┤ │ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │ │ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │ │ │ │ты │ │ │ │бюджет │ ├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤ │ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ └─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ││X││ ││ ││ ││X││X││ │ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2 ┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬────────┬──────────────────┬──────┬────────────┐ │ Вид дохода │Сумма выплаченного│Валюта │ Дата │Сумма удержанного │Ставка│Дата пере- │ │ │ дохода │выпла- │выплаты │ налога │налога│числения в │ │ │ │ты │ │ │ │бюджет │ ├─────────────────────────┼──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┴──────┴────────────┤ │ 1 │ 2 3 4 5 6 7 │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ ├─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌───────────────────────┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┐┌────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐┌─┬─┐ ┌───────────┐│ ││ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │└───────────────────────┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┘ └───────────┘│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐<*>│ │ │Символ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ └─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
