Приложение 5. Инструкция Госналогслужбы РФ от 29.06.1995 N 35 (ред. от 04.04.2000) "По применению Закона РФ "О подоходном налоге с физических лиц" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 21.07.1995 N 911)
Приложение 5.
Приложение N 5
к Инструкции
Государственной налоговой службы
Российской Федерации
от 29 июня 1995 г. N 35 
В инспекцию МНС РФ ___________________
______________________________________
(указывается наименование инспекции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ИНОСТРАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ
(ВОЗВРАТЕ) ОТ НАЛОГА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
I
1. Имя, отчество и фамилия ___________________________________
______________________________________________________________
2. Гражданство <*> ___________________________________________
3. Страна постоянного места жительства и адрес в этой стране
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между Российской
Федерацией или бывшего СССР и ____________________________________
__________________________________________________________________
(название страны, полное название Соглашения)
от "__" ____________ 199_ г. причитающийся мне доход _________
___________________________________________ в Российской Федерации
(указывается вид дохода)
от указанного источника выплаты дохода ___________________________
__________________________________________________________________
(указывается источник выплаты дохода)
за период с ________________________ по __________________________
в сумме __________________________________________________________
(указывается сумма дохода)
прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть):
1) без удержания налога;
2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в
Российской Федерации;
3) прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или)
уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.
Дата и место заполнения _____________ Подпись ________________
II
Компетентный орган ___________________________________________
(название страны, наименование органа)
подтверждает, что доход заявителя в связи с деятельностью им в
Российской Федерации подлежит налогообложению в __________________
__________________________________________________________________
(название страны)
в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР и
__________________________________________________________________
(полное название Соглашения)
глава _______ раздел ___________ пункт _________ подпункт ________
Дата и место заполнения Печать Подпись __________
_______________________
_______________________
III
Отметка налогового органа Российской Федерации:
Подтверждается, что указанное в данном Заявлении соответствует
положениям Соглашения между Российской Федерацией (или бывшим
СССР) и __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название страны, полное название Соглашения)
от "__" _____________ 199_ г. и что:
1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода
составляет _______________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации
__________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
3) налог не удерживается _____________________________________
Руководитель налогового органа _______________________________
"__" __________ 200_ г. Печать Подпись _____________
Примечания. 1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны налогообложения заявителя. После этого два экземпляра Заявления представляются в налоговый орган по месту получения дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.
2. Все денежные средства в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа.
3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а законным или уполномоченным представителем налогоплательщика. Полномочия представителя должны быть документально подтверждены в соответствии с Налоговым кодексом и иными федеральными законами Российской Федерации.
--------------------------------
<*> В случае наличия у физического лица гражданства нескольких государств в данной графе указывается одно из них по выбору физического лица.