Приложение 5 [к: Инструкция Госналогслужбы РФ от 29.06.1995 N 35] - последняя редакция

Приложение N 5
к Инструкции
Государственной налоговой службы
Российской Федерации
от 29 июня 1995 г. N 35

                            В инспекцию МНС РФ ___________________
                            ______________________________________
                             (указывается наименование инспекции)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
          ИНОСТРАННОГО ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ОБ ОСВОБОЖДЕНИИ
           (ВОЗВРАТЕ) ОТ НАЛОГА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                I

    1. Имя, отчество и фамилия ___________________________________
    ______________________________________________________________
    2. Гражданство <*> ___________________________________________
    3. Страна постоянного места жительства и адрес  в этой  стране
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    В соответствии  с  положениями  Соглашения  между   Российской
Федерацией или бывшего СССР и ____________________________________
__________________________________________________________________
          (название страны, полное название Соглашения)
    от "__" ____________ 199_ г. причитающийся мне доход _________
___________________________________________ в Российской Федерации
          (указывается вид дохода)
от указанного источника выплаты дохода ___________________________
__________________________________________________________________
              (указывается источник выплаты дохода)
за период с ________________________ по __________________________
в сумме __________________________________________________________
                       (указывается сумма дохода)
прошу разрешить выплатить (нужное подчеркнуть):
    1) без удержания налога;
    2) с  уменьшением  размера  налога,   подлежащего   уплате   в
Российской Федерации;
    3)  прошу возвратить в Российской Федерации удержанный и (или)
уплаченный в Российской Федерации с выплаченного дохода налог.

    Дата и место заполнения _____________ Подпись ________________

                               II

    Компетентный орган ___________________________________________
                         (название страны, наименование органа)
подтверждает,  что  доход заявителя   в связи с деятельностью им в
Российской Федерации подлежит налогообложению в __________________
__________________________________________________________________
                        (название страны)
в смысле Соглашения между Российской Федерацией или бывшим СССР  и
__________________________________________________________________
                  (полное название Соглашения)
глава _______ раздел ___________ пункт _________ подпункт ________

Дата и место заполнения        Печать           Подпись __________
_______________________
_______________________

                               III

         Отметка налогового органа Российской Федерации:

    Подтверждается, что указанное в данном Заявлении соответствует
положениям Соглашения  между  Российской  Федерацией  (или  бывшим
СССР) и __________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (название страны, полное название Соглашения)
    от "__" _____________ 199_ г. и что:
    1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода
составляет _______________________________________________________
                          (сумма цифрами и прописью)
    2) сумма подлежит возврату заявителю  в  Российской  Федерации
__________________________________________________________________
                    (сумма цифрами и прописью)
    3) налог не удерживается _____________________________________

    Руководитель налогового органа _______________________________

    "__" __________ 200_ г.      Печать      Подпись _____________

Примечания. 1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны налогообложения заявителя. После этого два экземпляра Заявления представляются в налоговый орган по месту получения дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.

2. Все денежные средства в настоящем Заявлении указываются в валюте платежа.

3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а законным или уполномоченным представителем налогоплательщика. Полномочия представителя должны быть документально подтверждены в соответствии с Налоговым кодексом и иными федеральными законами Российской Федерации.

--------------------------------

<*> В случае наличия у физического лица гражданства нескольких государств в данной графе указывается одно из них по выбору физического лица.

Приложение 5.