Приложение 3. (лицевая сторона)
Приложение N 3
к Инструкции
Государственной налоговой службы
Российской Федерации
от 29 июня 1995 г. N 35 
(лицевая сторона)
СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Проб- ┌───────┐ ┌──────┐ ное ┌─┐ В ГНИ │ │ │ │ поле └─┘ │ (код) │ ЗА 2000 ГОД N │ │ ┌─────┬──────────┴───────┴────────────────┴──────┴┬─────────────────────────┐ │ 1 │1.1. ИНН / КПП - для юридических лиц │1.2. Контактный телефон │ │ │ ИНН - для физических лиц │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤ │Све- │1.3. Наименование предприятия, организации, учреждения / Фамилия, │ │дения│имя, отчество физического лица │ │об │_____________________________________________________________________│ │исто-│ │ │чнике│ │ │вып- │ │ │латы │ │ ├─────┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │ 2 │2.1. ИНН │2.2. Код ГНИ │ ├─────┼────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤ │Све- │2.3. Фамилия, имя, отчество │ │дения├───────────────────┬───┬────────────────────┬────────┬─────┬─────┬───┤ │о по-│2.4. Код вида доку-│ │2.5. Серия, номер │2.6. Да-│число│месяц│год│ │луча-│мента, удостоверяю-│ │документа │та рож- │ │ │ │ │теле │щего личность <*> │ │ │дения │ │ │ │ │дохо-├───────────────┬───┴───┴─┬──────┬───────────┼────────┴─────┴─────┴───┤ │да │2.7. Адрес по- │Код стра-│Индекс│Код региона│Район │ │ │стоянного места│ны <*> │ │ <*> │ │ │ │жительства │ │ │ │ │ │ │┌──────────────┴─────────┴──┬───┴───────────┴────────────────────────┤ │ ││Город │Населенный пункт │ │ │├───────────────────────────┴───────┬────────┬──────────┬────────────┤ │ ││Улица │Дом │Корпус │Квартира │ │ │└────────┬───┬───────────┬───┬──────┴────────┴──────────┴────────────┤ │ │2.8. Ста-│ │2.9. Место │ │2.10. Налогооблагаемый период (поста- │ │ │тус (1 - │ │работы (1 -│ │вить любой знак в клетке нужного меся- │ │ │резидент,│ │основное, │ │ца) │ │ │2 - нере-│ │2 - неосно-│ │┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌──┐┌──┐┌──┐│ │ │зидент) │ │вное) │ ││1││2││3││4││5││6││7││8││9││10││11││12││ │ │ │ │ │ │└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└──┘└──┘└──┘│ ├─────┼─────┬───┴──┬┴───────┬───┴──┬┴───────┬┬──────┬────────┬──────┬───────┤ │ 3 │Виды │ Код │ Сумма │Код │Сумма ││ Код │ Сумма │Код │Сумма │ ├─────┤дохо-│дохода│ дохода │скидки│скидки ││дохода│ дохода │скидки│скидки │ │Све- │дов в│ <*> │ │(рас- │(рас- ││ <*> │ │(рас- │(рас- │ │дения│нало-│ │ │хода) │хода) ││ │ │хода) │хода) │ │о ви-│гооб-│ │ │<*> │ ││ │ │<*> │ │ │дах │лага-├──────┼────────┼──────┼────────┤├──────┼────────┼──────┼───────┤ │дохо-│емом ├──────┼────────┼──────┼────────┤├──────┼────────┼──────┼───────┤ │дов │пери-├──────┼────────┼──────┼────────┤├──────┼────────┼──────┼───────┤ │ │оде ├──────┼────────┼──────┼────────┤├──────┼────────┼──────┼───────┤ ├─────┼─────┼──────┴──┬─────┴────┬─┴───────┬┴┴──────┴─┬──────┴────┬─┴───────┤ │ 4 │Сово-│Январь │Февраль │Март │Апрель │Май │Июнь │ ├─────┤куп- │ │ │ │ │ │ │ │ │ный │ │ │ │ │ │ │ │ │доход├─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┤ │ │по │Июль │Август │Сентябрь │Октябрь │Ноябрь │Декабрь │ │ │меся-│ │ │ │ │ │ │ │ │цам │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┴──┬──────┴─┬────────┼────────┬┴───────┬──┴────┬──────┴─┬───────┤ │ 5 │Код <*> │ Сумма │Код <*> │ Сумма │Код <*> │Сумма │Код <*> │Сумма │ ├─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │Све- ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤ │дения├────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤ │о вы-├────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴───────┤ │четах│Наименование и адрес объекта, по которому произведен вычет по │ │ │новому строительству или приобретению жилья │ │ │_____________________________________________________________________│ │ │ │ ├─────┼────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┤ │ 6 │ │ Сумма дохода │ Сумма налога │ │ │ │ общая облагаемая│исчисленная удержанная│ ├─────┼────────────────────────┼──────────┬──────────┼───────────┬──────────┤ │Ис- │6.1. Совокупный годовой │ │ │ │ │ │пол- │доход │ │ │ │ │ │нение├────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │нало-│6.2. Коэффициенты и │ │ │ │ │ │говых│надбавки │ │ │ │ │ │обя- ├────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │за- │6.3. Материальная выгода│ │ │ │ │ │тель-│по вкладам в банках │ │ │ │ │ │ств │и страховым выплатам │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼──────────┴───────────┴┬─────────┤ │ │6.4. Сумма налога, │ │6.5. Сумма возврата │ │ │ │переданная на взыскание │ │налога по перерасчету с│ │ │ │в налоговый орган │ │доходов отчетного года │ │ ├─────┴────────────────────────┴┬─────────┴───┬───────────┬─────┬─┴───┬─────┤ │Главный бухгалтер (подпись) │Ф.И.О. │Дата сос- │число│месяц│год │ │(не выходить за границы поля) │ │тавления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┴───────────┴─────┴─────┴─────┘ │ │Примечание. Реквизиты, отмеченные знаком │ М.П. │<*>, выбираются из соответствующих │ (ставить точно в круг) │справочников. Справка о доходах заполняется │ │машинописным текстом. Исправления не └───────────────────────────────┘допускаются.
(оборотная сторона)
