Утверждена
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 1 ноября 2017 г. N 1/39-НПА

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ АККРЕДИТАЦИИ ОРГАНОВ ПО СЕРТИФИКАЦИИ И ИСПЫТАТЕЛЬНЫХ
ЛАБОРАТОРИЙ (ЦЕНТРОВ), ВЫПОЛНЯЮЩИХ РАБОТЫ ПО ПОДТВЕРЖДЕНИЮ
СООТВЕТСТВИЯ ПРОДУКЦИИ, ДЛЯ КОТОРОЙ УСТАНАВЛИВАЮТСЯ
ТРЕБОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ В ОБЛАСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ 

                                                Государственная корпорация
                                               по атомной энергии "Росатом"

                                 Заявление
          об аккредитации органов по сертификации и испытательных
        лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению
      соответствия продукции, для которой устанавливаются требования,
       связанные с обеспечением безопасности в области использования
                 атомной энергии, обязательным требованиям
      ______________________________________________________________
        полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование
             юридического лица, организационно-правовая форма
      ______________________________________________________________
                идентификационный номер налогоплательщика,
                         адрес (место нахождения),
      ______________________________________________________________
            номер контактного телефона, адрес электронной почты
                         (в случае, если имеется)

в  соответствии  с  пунктом 5 Правил аккредитации органов по сертификации и
испытательных  лабораторий  (центров),  выполняющих работы по подтверждению
соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с
обеспечением   безопасности   в   области  использования  атомной  энергии,
обязательным  требованиям,  аттестации  экспертов по аккредитации в области
использования  атомной  энергии,  а также привлечения и отбора экспертов по
аккредитации   в   области  использования  атомной  энергии  и  технических
экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных постановлением
Правительства    Российской    Федерации    от   20.07.2013   N 612, просит
аккредитовать в качестве _________________________________ <*> в заявляемой
области  аккредитации и по адресу места (местам) осуществления деятельности
<**>.

Приложение: <***>

Руководитель юридического лица
или уполномоченный им представитель       ___________  _____________________
                                            подпись        И.О. Фамилия

М.П. (в случае, если имеется)                       "__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указывается: орган по сертификации или испытательной лаборатории (центра).

<**> К заявлению прилагается соответствующая область аккредитации.

<***> Прилагается опись документов.
Область аккредитации органа по сертификации <*>
наименование юридического лица
адрес места (мест) осуществления деятельности
Содержание области аккредитации органа по сертификации <**>
Раздел
<**>
номер, наименование группы однородной продукции
N п/п
Наименование продукции
Код ОК (ОКПД2)
Подтверждаемые требования определяющего нормативного документа, устанавливающего обязательные требования
Нормативные документы, устанавливающие обязательные требования
Правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора проб
1
2
3
4
5
6
должность уполномоченного лица
подпись уполномоченного лица
инициалы, фамилия уполномоченного лица
М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется заявителем и прилагается к заявлению об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, случае, если заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве органа по сертификации.

<**> Данная запись вносится в документ, если область аккредитации состоит из нескольких разделов.

Примечание:

1. Текст области аккредитации располагается вдоль длинной стороны страницы.

2. Если область аккредитации включает более одной группы однородной продукции, каждая группа однородной продукции оформляется в приложении отдельным разделом.
Область аккредитации испытательной лаборатории (центра) <*>
наименование юридического лица
адрес места (мест) осуществления деятельности
Содержание области аккредитации испытательной лаборатории (центра) <**>
Раздел
<**>
номер, наименование группы однородной продукции
N п/п
Правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора проб
Наименование продукции
Код ОК (ОКПД2)
Показатели
Диапазон измерений <***>
Нормативные документы, устанавливающие обязательные требования
1
2
3
4
5
6
7
должность уполномоченного лица
подпись уполномоченного лица
инициалы, фамилия уполномоченного лица
М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется заявителем и прилагается к заявлению об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, в случае, если заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве испытательной лаборатории (центра).

<**> Данная запись вносится в документ, если область аккредитации состоит из нескольких разделов.

<***> Заполняется при наличии.

Примечание:

1. Текст области аккредитации располагается вдоль длинной стороны страницы.

2. Если область аккредитации включает более одной группы однородной продукции, каждая группа однородной продукции оформляется в приложении отдельным разделом.